Reflujo ácido, obesidad mórbida y cómo la cirugía bariátrica afecta al GERD

El reflujo ácido se produce cuando el contenido del estómago se filtra hacia el tubo que conecta la boca con el estómago. Los síntomas comunes incluyen acidez, un sabor desagradable en la boca y dificultad para tragar. Menos comúnmente incluye dolor de gargant, náuseas, y también se puede observar un aumento de la salivación y de la tos, estando asociado frecuente con un mayor riesgo de caries debido a la erosión que produce el ácido.

La mayoría de las personas experimentan episodios ocasionales de reflujo ácido sintomático, y por lo general no es motivo de preocupación. Cuando el reflujo ocurre con más frecuencia se clasifica como enfermedad de reflujo gastroesofágico (GERD), y si no es tratada puede conducir a complicaciones graves.

Cuál es la fisiopatología de la enfermedad de reflujo

El estómago se conecta a la garganta o faringe a través del esófago, un tubo largo que se introduce en la cavidad abdominal a través de una abertura en el diafragma conocida como el hiato. Cada extremo del esófago está rodeado por un anillo de músculos llamado esfínter, que normalmente se encuentra contraído, pero que se relaja al tragar para permitir el paso de los alimentos hacia el estómago. La principal función del esfínter esofágico superior (UES) es para evitar que la comida pase a la tráquea, dirigiéndola activamente hacia el esófago durante la deglución. El esfínter esofágico inferior (LES) está rodeado por un cabestrillo de fibras musculares del diafragma conocido como el diafragma crural, que funciona en tándem con el LES para formar una válvula unidireccional que impide que el ácido del estómago, la bilis duodenal y el alimento parcialmente digerido fluya hacia arriba desde en el esófago. El esófago se une al estómago en un ángulo agudo, conocido como el ángulo de His, que sirve además para proteger al esófago del reflujo de los contenidos gástricos ácidos.

Además de breves períodos de relajación provocados por la deglución, el LES también se abre espontáneamente durante períodos prolongados de hasta un minuto, a fin de permitir que el gas pase desde el estómago en forma de eructo. Esta acción se conoce como relajación esofágica inferior transitoria (TLESR), y se cree que está provocada por la acumulación de gas dentro del estómago, o distensión gástrica, que se produce con frecuencia después de una comida o de la ingestión de bebidas carbonatadas. Es muy común que se produzca el reflujo durante episodios de TLESR, que son conocidos por aumentar su frecuencia durante el sueño y al acostarse.

En términos sencillos, la GERD se produce debido al cierre incompleto del LES o cuando se produce la TLESR con más frecuencia de lo normal, pero los mecanismos precisos que subyacen a la GERD no se entienden completamente. Los factores de riesgo para la GERD incluyen el tabaquismo, el embarazo, una dieta alta en grasas y la obesidad. También se cree que los factores genéticos desempeñan un papel importante en la patogénesis de la GERD, estando la historia familiar de primer grado íntimamente ligada a una mayor susceptibilidad, independientemente de la obesidad.

¿Cómo se relacionan la enfermedad de reflujo y la obesidad?

La relación causa-efecto entre la obesidad y la GERD es bien conocida: el aumento del índice de masa corporal (BMI) se correlaciona estrechamente con el aumento de la prevalencia de la GERD. Sin embargo, estudios recientes han sugerido que la circunferencia de la cintura puede ser un predictor de riesgo más significativo que el BMI. Se sabe que la obesidad central, que adopta la forma de una elevado ratio de cintura-cadera, aumenta la presión dentro del estómago. Esto apoya la teoría de que la GERD se produce como resultado de dicho aumento de la presión intragástrica, en virtud del cual el LES pueden ser forzado a abrirse. Algunos autores han sugerido también que la obesidad puede de alguna manera alterar la sensibilidad del esófago, por lo que estos episodios de reflujo son más propensos a inducir incomodidad, habiéndose notado una mayor frecuencia en los individuos obesos con relación a la población general.

Varias afecciones relacionadas con la obesidad, como la diabetes y la hernia de hiato, conllevan un riesgo particular para el desarrollo de la GERD . La alteración del vaciado gástrico, o gastroparesia, es una complicación común de la diabetes. Los niveles persistentemente elevados de azúcar en la sangre característicos de la diabetes pueden afectar a los nervios del estómago, lo que provoca el procesamiento retrasado de los contenidos estomacales. La gastroparesia puede llevar a un aumento en volumen del contenido del estómago y de la secreción de ácido, lo que puede contribuir a la relación entre la gastroparesia y la GERD.

La hernia de hiato es una enfermedad en la que el LES se separa del diafragma crural, de tal manera que éste y la parte superior del estómago pueden sobresalir a través del hiato a la cavidad torácica. Las hernias de hiato son frecuentemente asintomáticas, pero cuando los síntomas se hacen notar, con frecuencia son los mismos los de la GERD. Aún no se ha establecido lo que subyace a esta relación entre la hernia de hiato y el reflujo. Sin embargo, se sabe que existe una relación entre el tamaño de una hernia de hiato y la presión del LES, causando las hernias grandes una disminución de la presión del LES. Además, se asume que la presencia de una hernia de hiato provoca episodios más frecuentes de TLESR. También se ha sugerido que la GERD en sí misma podría ser una causa de la hernia de hiato en algunos casos, con la cicatrización producida por la exposición frecuente al ácido, que causa que el esófago se acorte, empujando el estómago hacia arriba a través del hiato. La obesidad es un factor de riesgo importante para la hernia de hiato, y se da por sentada una correlación específica entre la circunferencia de la cintura y la separación de la LES y el diafragma crural.

Complicaciones de la enfermedad crónica de reflujo

La exposición frecuente a los contenidos ácidos del estómago puede dañar el revestimiento o mucosa del esófago, causando que se irrite o se inflame, resultando a veces en la formación de úlceras que pueden sangrar. Esta afección, conocida como esofagitis, puede llevar a una molestia extrema, cicatrización y dificultad y dolores a la hora de tragar.

En algunos individuos, la exposición ácida crónica puede causar que la mucosa del esófago próxima al LES se vea sometida a un proceso conocido como metaplasia, en el que las células escamosas normales del revestimiento se convierten en células columnares de un tipo similar a las encontradas en el estómago o el intestino delgado. Esta afección, conocida como esófago de Barrett, suele ser asintomática, pero es de gran importancia debido a su asociación con un mayor riesgo de desarrollo de adenocarcinoma, una forma rara de cáncer con una baja tasa de supervivencia.

Los pacientes obesos tienden a padecer más esofagitis severa y la obesidad ha sido identificada como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de esófago de Barrett y la adenocarcinoma.

¿Cómo mejoran los procedimientos bariátricos el reflujo?

La investigación sugiere una correlación significativa entre la pérdida de peso y la reducción sintomática de la GERD, con los resultados de un estudio reciente indicando que la pérdida de peso a través de los cambios de estilo de vida, por sí solos o en combinación con la cirugía bariátrica, pueden conducir a la completa resolución de los síntomas de la GERD. Además, dado que los procedimientos bariátricos implican la modificación del tracto digestivo, también pueden influir directamente en los síntomas de GERD, con resultados probables diferentes, dependiendo del procedimiento específico.

El Bypass gástrico (RYGB) es un tratamiento óptimo para el reflujo

El bypass gástrico Roux-en-Y (RYGB) es bien conocido por ser una opción de tratamiento muy eficaz para la GERD en los obesos y obesos mórbidos, por lo que constituye el procedimiento bariátrico más frecuentemente seleccionado cuando la GERD es un factor. Más recientemente, varios estudios han indicado que el RYGB puede ser una opción de tratamiento viable para la GERD en los pacientes con obesidad no severa.

El procedimiento implica la creación de una pequeña bolsa gástrica a partir de la parte superior del estómago, a continuación derivando el resto del estómago y parte del tracto digestivo mediante la eliminación de una sección del intestino delgado antes de volver a conectar la bolsa con el resto. La ingesta de alimentos es limitada por la bolsa, y la absorción de nutrientes y calorías reducida al haber acortado la via intestinal, facilitando ambos hechos la pérdida de peso. La reducción post-operatoria en los niveles circulantes de la de hormona grelina (estimuladora del hambre) también ha sido propuesta como un tercer mecanismo para la pérdida de peso después de la cirugía RYGB.

Se piensa que el procedimiento RYGB repercute en la GERD mediante la reducción de la producción de ácido en el estómago y en general el volumen del contenido estomacal. También pueden estar implicados otros efectos fisiológicos de la nueva configuración anatómica .

La gastrectomía en manga (SG) y problemas potenciales a largo plazo con el reflujo

La manga gástrica fue descrita originalmente como la primera parte de un conmutador duodenal multi-fase, u operación de bypass gástrico, diseñada para promover la pérdida de peso inicial en los individuos con obesidad mórbida para los que someterse al procedimiento entero en una sola etapa representaba un riesgo demasiado elevado. Sin embargo, se encontró que para muchas personas la pérdida de peso era suficiente siguiendo el procedimiento único de la manga gástrica, eliminando la necesidad de una segunda operación.

Normalmente realizada por vía laparoscópica, la gastrectomía en manga (SG) implica la división vertical del estómago de tal manera que se conserva la ruta original de los alimentos a través del tracto digestivo, pero la mayor parte del estómago es eliminado dejando una bolsa larga y curva. La técnica requiere la modificación directa de la unión gastro-esofágica, enderezando el ángulo de His y seccionado parcialmente el cabestrillo formado por el diafragma crural; se considera por tanto que la presencia del esófago de Barrett es una contraindicación.

Los estudios sobre los efectos a largo plazo de la SG sobre la GERD sugieren un patrón típico que implica un empeoramiento de los síntomas durante el período postoperatorio inmediato, seguido de una reducción en los síntomas a medida que pérdida de peso se vuelve significativa. A más largo plazo, muchos pacientes informan de la recurrencia sintomática de la GERD en los dos o tres años que siguen a la operación. Las razones de esto no se entienden bien, pero se cree que están implicadas las modificaciones anatómicas de la unión gastro-esofágica que reducen las capacidades de batido de la pequeña bolsa gástrica, y también cuenta la presión elevada dentro de la bolsa . El resultado global es que se considera que la SG es el procedimiento bariátrico menos eficaz para controlar la GERD. También se piensa que la pérdida de peso después de la SG es menor de lo que se puede alcanzar con el RYGB. Sin embargo, la técnica ofrece algunas ventajas sobre otros procedimientos bariátricos basándose en que es menos malabsortivo que el RYGB, y evita las posibles complicaciones asociadas a la colocación de un objeto extraño dentro del cuerpo, como ocurre con el procedimiento de la banda gástrica.

La banda gástrica y el reflujo

La banda gástrica ajustable es un sistema diseñado para facilitar la reducción de la ingesta a través de la creación de una pequeña bolsa gástrica. Se diferencia de los otros procedimientos en que se deja el estómago intacto. Durante la cirugía, un anillo de silicona ajustable se coloca alrededor de la parte superior del estómago por debajo de la unión gastro-esofágica, creando una pequeña bolsa por encima del anillo mientras que se dejando por debajo el resto del estómago intacto. Un delgado de tubo de silicona se extiende desde el anillo a un puerto situado externamente, a través del cual se puede inyectar una solución salina. La superficie interior del anillo comprende una serie de cámaras inflables que se pueden utilizar para controlar el diámetro de la apertura, dependiendo de la cantidad de solución salina introducida. Este método permite que el anillo sea ajustado por el cirujano después de la operación en un entorno ambulatorio. De los tres métodos descritos, cirugía de banda gástrica suele dar lugar menores pérdidas de peso, pero es un procedimiento no malabsortivo y reversible.

Un reciente estudio de la repercusión de la cirugía de banda gástrica en la GERD ha informado de una reducción sintomática en la mayoría de los individuos sometidos a dicha cirugía, independientemente de la pérdida de peso postoperatoria, lo que sugiere que la banda gástrica es una opción de tratamiento viable para la GERD en los obesos y obesos mórbidos. Se piensa que el anillo de silicona facilita la reversión sintomática de la GERD, actuando como una válvula adicional de dos vías de la para aumentar la función del LES.

  • Colon

    El colon contiene bacterias que ayudan a descomponer alimentos; es más corto que el intestino delgado pero de mayor diámetro.

  • Páncreas

    El páncreas es una glándula que forma parte del sistema digestivo así como un sistema hormonal que controla el azúcar.

  • Vesícula biliar

    La bilis almacenada en la vesícula biliar se libera cuando los alimentos grasos entran en el intestino delgado.

  • Estómago

    El estómago es un saco muscular que es importante para absorber alimentos y prepararlos para la posterior digestión.

  • Hígado

    El hígado produce bilis y es la primera parada para la mayoría de los nutrientes que son absorbidos durante la digestión.

  • Epiplón

    Epiplón es otra palabra para referirse a la capa de grasa que cubre a los órganos internos.

  • Intestino

    El intestino delgado es la parte del cuerpo donde se absorben la mayoría de los nutrientes de la comida ingerida.

  • Duodeno

    El duodeno juega un papel importante para controlar el vaciado del estómago en el intestino delgado.