Cirugía Bariátrica y enfermedad cardiovascular

Existe una evidencia significativa que sugiere que la pérdida de peso reduce el riesgo cardiovascular y mejora los resultados cardiovasculares, con la cirugía bariátrica reconocido como el medio más eficaz y duradero para lograr y mantener la pérdida de peso en personas obesas.

¿Qué es la enfermedad cardiovascular?

La enfermedad cardiovascular o del corazón es el término colectivo aplicado a las enfermedades del corazón y el sistema circulatorio, como ictus, enfermedad coronaria, enfermedad de la aorta y la enfermedad arterial periférica. Se cree que la hipertensión (presión arterial alta) y la aterosclerosis (endurecimiento de las arterias) son factores que contribuyen a un importante número de casos de la enfermedad cardiovascular.

Los factores de riesgo no modificables para desarrollar enfermedades cardiovasculares incluyen la edad, el sexo y los antecedentes familiares. Los hombres son más susceptibles en general a la enfermedad cardiovascular y también tienden a desarrollar enfermedades del corazón antes que las mujeres, aunque esta diferencia de género se reduce después de la menopausia, cuando los niveles de riesgo de las mujeres aumenta considerablemente. La enfermedad cardiovascular es más común en las personas mayores, y los cambios en el estilo de vida realizados de forma temprana en la vida pueden tener un impacto significativo en la susceptibilidad a la enfermedad años más tarde, con factores de riesgo modificables como el tabaquismo, la obesidad, la inactividad física, la hipercolesterolemia y la hipertensión.

Fisiología Cardiovascular

El sistema cardiovascular comprende el corazón, la sangre y los vasos sanguíneos. Sirve para el transporte de nutrientes, hormonas y oxígeno a los tejidos del cuerpo, al igual que para la eliminación de dióxido de carbono y otros productos de desecho. También regula la temperatura corporal y el contenido de fluidos de las células, así como proporciona protección contra los patógenos mediante el transporte de las células blancas de la sangre y los anticuerpos por todo el cuerpo.

El sistema circulatorio incluye las redes circulatorias pulmonar y sistémica. El sistema circulatorio pulmonar transporta la sangre desoxigenada desde el corazón a los pulmones y devuelve la sangre oxigenada al corazón para ser transportados por el resto del cuerpo a través del sistema circulatorio sistémico.

El propio corazón es un órgano muscular hueco del tamaño de un puño con cuatro cámaras: las aurículas y los ventrículos. Las aurículas son los depósitos de los ventrículos, que actúan como bombas para conducir la sangre alrededor del cuerpo. La sangre desoxigenada proveniente del sistema circulatorio sistémico es recibida por la aurícula derecha y es bombeada hacia el sistema circulatorio pulmonar por el ventrículo derecho. La aurícula izquierda recibe la sangre oxigenada desde los pulmones para ser bombeada a la circulación sistémica por el ventrículo izquierdo. Una válvula regula el flujo sanguíneo entre la aurícula y el ventrículo en cada caso, con una segunda válvula controlando el flujo de sangre a medida que sale del ventrículo hacia el sistema circulatorio pulmonar o sistémico.

Una estructura membranosa de doble capa conocida como el pericardio rodea al corazón. Debajo de esta, las paredes del corazón comprenden tres capas distintas: el epicardio, o capa exterior, el miocardio muscular, el que hace que el corazón bombee, y el endocardio, una capa interna que recubre las aurículas y los ventrículos.

Existen varios tipos de vasos sanguíneos para llevar la sangre a todo el cuerpo. Las arterias transportan la sangre desde el corazón y tienen gruesas paredes musculares diseñadas para resistir la presión arterial alta y el flujo sanguíneo. Las arteriolas se ramifican desde las arterias, consistiendo en vasos sanguíneos más estrechos con delgadas paredes musculares que llevan sangre a los vasos más pequeños, llamados capilares. Las paredes capilares son muy finas con el fin de facilitar el intercambio de oxígeno, agua, nutrientes y productos de desecho entre el sistema circulatorio y los tejidos circundantes. Las pequeñas vénulas extraen la sangre desoxigenada de los capilares, para transportarlas de regreso al corazón por las venas más grandes. El propio corazón se alimenta con la sangre a través de una red de venas y arterias conocidas como los vasos coronarios, llamados así porque rodean al corazón como si fueran una corona.

Enfermedades Cardiovasculares

Accidente cerebrovascular (infarto)

Un accidente cerebrovascular ocurre cuando se interrumpe el suministro de sangre desde el corazón al cerebro, pudiendo producir un daño cerebral. La mayoría de los accidentes cerebrovasculares son categorizados bien como isquémicos o como hemorrágicos:

Un accidente cerebrovascular hemorrágico ocurre cuando se rompe un vaso sanguíneo dentro o cerca del cerebro. A veces un área débil o delgada de la pared arterial, conocida como aneurisma, puede estirarse hasta el punto de ruptura por la presión ejercida por el flujo de la sangre. Otras causas de accidente cerebrovascular hemorrágico incluyen anormalidades de los vasos sanguíneos y lesiones por traumatismo craneoencefálico. El tratamiento más frecuente consiste en una cirugía craneal urgente.

Los accidentes cerebrovasculares isquémicos son más comunes y ocurren cuando un coágulo de sangre bloquea el flujo de sangre a través de una arteria o vena a alguna parte del cerebro. Se denomina como un embolismo a un coágulo de sangre que se origina en el corazón u otra parte del cuerpo y que viaja a través del sistema circulatorio para bloquear un vaso sanguíneo en cualquier otro lugar, mientras que se conoce como trombosis un coágulo de sangre que se forma en el interior de un vaso sanguíneo, haciendo que se estreche de tal manera que el flujo de sangre se restrinja . Los accidentes cerebrovasculares isquémicos se tratan generalmente usando fármacos trombolíticos o “revienta-coágulos”, que deben ser administrados dentro de las primeras tres a cinco horas tras del inicio de un infarto a fin de que sean eficaces.

Los efectos a largo plazo de un infarto dependen del área del cerebro afectada, la longitud de tiempo durante el cual se limita el flujo de sangre y la eficacia de los tratamientos administrados. Un ataque isquémico transitorio (TIA) o un mini-infarto, que implica sólo una interrupción temporal del suministro de sangre, no causa un daño permanente significativo y los síntomas a menudo se resuelven en 24 horas. Es mucho más probable que un accidente cerebrovascular hemorrágico sea fatal más que un accidente cerebrovascular isquémico, pero ambos tipos de accidentes pueden causar graves discapacidades a largo plazo.

Enfermedad de las Arterias Coronarias

La enfermedad arterial coronaria (CAD) se produce cuando las arterias coronarias se estrechan, lo que podría restringir el suministro de sangre al corazón. Esto ocurre más comúnmente debido a la aterosclerosis, una enfermedad crónica causada por la acumulación de sustancias grasas tales como el colesterol dentro de las paredes de los vasos sanguíneos. En el lugar donde se forman estos parches o placas, se activa una respuesta inflamatoria, haciendo que el vaso afectado se reduzca, aumentando así la presión arterial y restringiendo el flujo sanguíneo. La aterosclerosis también puede ser una causa subyacente de accidente cerebrovascular isquémico, como algunas secciones de placas grasas pueden desprenderse y producir una embolia.

Si se completa el bloqueo de una arteria coronaria se produce el infarto de miocardio o trombosis coronaria, más comúnmente conocida como ataque al corazón. Si el flujo de sangre a través de la arteria no se restablece rápidamente, la sección afectada del músculo cardíaco se daña permanentemente ya que las células en esa área comienzan a morir, siendo reemplazadas por tejido cicatricial. Una vez dañado de esta manera, el corazón funciona con menos eficiencia, y se puede producir una arritmia, en la que el corazón late demasiado rápido, lento, o irregular, lo que conduce a un mayor riesgo de un paro cardíaco. Otras complicaciones de un ataque al corazón incluyen la rotura del corazón, cuando los músculos o las paredes del corazón se separan después de sufrir grandes daños (insuficiencia cardiaca), en la cual el corazón pierde su capacidad de bombear sangre con eficacia; incluyen también el shock cardiogénico, cuando el corazón es incapaz de bombear sangre suficiente para mantener los tejidos y los órganos suficientemente suministrados de sangre y oxígeno.

Enfermedad Arterial Periférica

La enfermedad arterial periférica (PAD), también conocida como enfermedad vascular periférica, es un estrechamiento de una o más de las arterias que suministran sangre a los músculos de las piernas, por lo general como resultado de la aterosclerosis. Aunque no es inmediatamente tan graves como accidente cerebrovascular o enfermedad coronaria, la EAP es una enfermedad progresiva que puede, si se dejan sin tratar, pueden dar lugar a la muerte del tejido en la pierna, lo que puede requerir amputación.

Enfermedad aórtica

La aorta es la arteria más grande del cuerpo, responsable de llevar sangre oxigenada desde el corazón. Discurre a través del pecho y el abdomen, se ramifica en una red de pequeñas arterias y otros vasos sanguíneos que forman el sistema circulatorio sistémico. Existen varias formas de enfermedades aórticas, incluyendo la enfermedad de la válvula aórtica, la disección aórtica y el aneurisma aórtico, de los cuales el último es el más común.

Los aneurismas aórticos pueden producirse en cualquier parte de la aorta, pero con mayor frecuencia se encuentra dentro del abdomen y raramente producen síntomas previos, aunque algunas personas se quejan de dolor abdominal o de espalda a medida que extiende el aneurisma. Si se produce la ruptura, el dolor puede ser agudo y el pronóstico es relativamente negativo.

Las paredes de la aorta son particularmente propensas a la aterosclerosis, y es bien sabido que la hipertensión aumenta el riesgo de ruptura del aneurisma, pero estos factores por sí solos no cuenta en la patogénesis de la enfermedad, ya que la genética, los factores autoinmunes, la infección y el trauma han sido identificados todos como posibles contribuyentes al proceso de formación del defecto arterial inicial. El tabaquismo es también un factor de riesgo significativo para los aneurismas aórticos abdominales.

La obesidad y las enfermedades cardiovasculares

La obesidad es un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular, destacando la implicación de la obesidad central en esta patología. Se cree que el exceso de peso afecta el corazón y al sistema circulatorio a través de una variedad de mecanismos, y ante la presencia de la obesidad, la enfermedad cardiovascular puede presentar retos adicionales en cuanto a la evaluación clínica y al diagnóstico.

El volumen de sangre bombeada por el ventrículo izquierdo en un solo latido es conocido como volumen sistólico, mientras que el gasto cardiaco es el volumen total de sangre bombeada por el corazón por minuto. Soportar un exceso de peso corporal crea una mayor demanda metabólica, de tal manera que la carga de trabajo cardíaca para cualquier actividad física aumenta en relación con la masa adiposa total, y por tanto los individuos obesos muestran un mayor volumen sanguíneo total, de volumen sistólico y de gasto cardíaco en relación con los no obesos. Esto puede ser parcialmente explicado por el hecho de que el tejido adiposo es vascular, siendo suministrado de sangre y oxígeno por una red de capilares. Como la frecuencia cardíaca aumenta generalmente muy poco en relación a la masa corporal, se piensa que el aumento del gasto cardíaco es en gran parte atribuible a un aumento en el volumen sistólico. Un volumen sistólico elevado puede estirar las paredes del ventrículo, haciendo que el músculo cardíaco se contraiga con mayor fuerza. Con el tiempo esto puede conducir a aumento de la masa miocárdica, con un engrosamiento de las paredes de la cámara y con pérdida de elasticidad, lo que resulta en una enfermedad conocida como hipertrofia ventricular izquierda (LVH).

La hipertrofia ventricular izquierda (LVH) es un indicador poderoso de la enfermedad cardiovascular preclínica, y se asocia con aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. La LVH es también un factor de riesgo para la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, una afección en la que se ve afectada la capacidad del ventrículo izquierdo para contraerse y bombear sangre. También puede producirse la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, en la que el ventrículo izquierdo no se llena adecuadamente entre las contracciones, con los niveles de presión sistólica ventricular izquierda y un deterioro funcional diastólico tendiendo a aumentar con mayores duraciones de la obesidad.

Las personas obesas normalmente muestran una sensibilidad reducida a la hormona insulina, que desempeña un papel clave en el control de los niveles de glucosa en la sangre. La resistencia a la insulina suele ser un precursor de la diabetes tipo 2 y está fuertemente asociada con otras enfermedades relacionadas con la obesidad, incluyendo la apnea obstructiva del sueño y el síndrome de ovarios poliquísticos. También es un factor de riesgo conocido para la enfermedad cardiovascular y existe cierta evidencia que sugiere que la resistencia a la insulina puede contribuir al desarrollo de la LVH , aunque los mecanismos subyacentes a esta relación siguen sin estar claros. Varios estudios han observado aumentos progresivos en la masa del ventrículo izquierdo con el empeoramiento de la tolerancia a la glucosa y se ha planteado la hipótesis de que los niveles elevados de insulina presentes como resultado de la resistencia a la insulina pueden promover el crecimiento excesivo del tejido del miocardio. También existen evidencias que sugieren que el grado inicial de resistencia a la insulina puede ser más predictivo acerca de los beneficios cardiovasculares de la cirugía bariátrica que el BMI prequirúrgico o la pérdida de peso postquirúrgica.

El colesterol alto o hipercolesterolemia es muy común en los individuos obesos y se asocia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular debido al papel de la circulación del colesterol LDL en la patogénesis de la aterosclerosis. La obesidad también puede conducir a la acumulación de depósitos de grasa alrededor de los órganos, incluyendo el corazón, causando disfunciones a través de la compresión mecánica o mediante la secreción de varios factores que actúan localmente sobre las células del órgano. La grasa también se puede acumular en el tejido no adiposo, causando daños o la muerte celular; se piensa que este síndrome metabólico, conocido como lipotoxicidad, está involucrado en la patogénesis de la enfermedad del miocardio, o con cardiomiopatía.

La hipertensión o presión arterial alta es otra afección fuertemente asociada con el sobrepeso y la obesidad que conlleva un riesgo adicional para la enfermedad cardiovascular. Existe una relación directa entre la presión arterial elevada y el aumento del BMI, con la presencia de la obesidad central como indicativo de una particular susceptibilidad a la hipertensión. También existe una relación directa entre la duración y el nivel de presión arterial elevada y la presencia de LVH . La hipertensión puede acelerar la progresión de la aterosclerosis y también está íntimamente asociada al desarrollo de arritmias cardíacas.

La paradoja de la obesidad

Algunos estudios han encontrado que, para ciertas afecciones como la insuficiencia cardíaca, la enfermedad coronaria y la enfermedad arterial periférica, los individuos obesos presentan tasas de supervivencia superiores y tienen resultados menos adversos en comparación con no obesos. Aunque las razones para esto no se entienden completamente, varias explicaciones son posibles. Una hipótesis es que el desgaste severo que puede acompañar a problemas cardíacos crónicos, conocidas como caquexia cardiaca, podría haber causado la pérdida de peso en la mayoría de los enfermos más graves y por lo tanto en los sujetos de riesgo durante el curso de los estudios. También se ha sugerido que los individuos obesos pueden recibir un tratamiento intensivo particularmente para las enfermedades cardiovasculares.

En el caso de la enfermedad coronaria, la relación paradójica no está presente cuando se usa la circunferencia de la cintura en lugar del BMI como medida de la obesidad, lo que sugiere que la presencia de la obesidad central puede ser más predictiva de resultado cardiovascular que una masa corporal elevada. En otros estudios, se ha observado que solamente los individuos con sobrepeso y moderadamente obesos parecen experimentar mejores resultados, mientras que las personas severamente obesas siguen mostrando un mayor riesgo de mortalidad.

¿Cómo bajar de peso ayuda con las enfermedades cardiovasculares?

Se ha demostrado que la pérdida de peso post-bariátrica produce la disminución de los niveles de consumo de oxígeno y del gasto cardíaco proporcionalmente a la cantidad de peso perdido, con el volumen sistólico disminuyendo a la par que se reduce la sangre y el volumen del corazón. Mientras que las reducciones significativas en el diámetro de la aurícula izquierda y el ventrículo no han sido observadas, existen pruebas que sugieren que la regresión de la LVH puede darse en individuos sin enfermedad cardiovascular manifiesta, que es de particular importancia ya que la regresión de la HVI se asocia con una reducción en el riesgo cardiovascular futuro. Cuando regresión posquirúrgica de la LVH se produce, parece ser que es independiente de las mejoras en la presión arterial, lo que sugiere que las consecuencias metabólicas de la obesidad pueden tener una mayor influencia sobre la masa del ventrículo izquierdo que la hemodinámica.

Para las personas con obesidad severa con enfermedad cardiovascular demostrada, la cirugía bariátrica es asociada con un menor riesgo de mortalidad por cualquier causa, incluso en aquellos individuos con antecedentes de eventos cardiovasculares mayores. Los procedimientos bariátricos suelen tener un efecto beneficioso sobre otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular relacionados con la obesidad , tales como la resistencia a la insulina, diabetes tipo 2, la hipertensión y la hipercolesterolemia. La pérdida de peso post-bariátrica también puede facilitar la práctica de ejercicio regular, lo que contribuye a la reducción del riesgo cardiovascular.

  • Colon

    El colon contiene bacterias que ayudan a descomponer alimentos; es más corto que el intestino delgado pero de mayor diámetro.

  • Páncreas

    El páncreas es una glándula que forma parte del sistema digestivo así como un sistema hormonal que controla el azúcar.

  • Vesícula biliar

    La bilis almacenada en la vesícula biliar se libera cuando los alimentos grasos entran en el intestino delgado.

  • Estómago

    El estómago es un saco muscular que es importante para absorber alimentos y prepararlos para la posterior digestión.

  • Hígado

    El hígado produce bilis y es la primera parada para la mayoría de los nutrientes que son absorbidos durante la digestión.

  • Epiplón

    Epiplón es otra palabra para referirse a la capa de grasa que cubre a los órganos internos.

  • Intestino

    El intestino delgado es la parte del cuerpo donde se absorben la mayoría de los nutrientes de la comida ingerida.

  • Duodeno

    El duodeno juega un papel importante para controlar el vaciado del estómago en el intestino delgado.