La eliminación robótica de la glándula del timo (timectomía)

Cuando se considera la extirpación de la glándula del timo es de señalar que los antiguos griegos sabían de su existencia, pero sólo podían adivinar su propósito. Posiblemente debido a su ubicación central en la parte superior del tórax entre los pulmones y al lado del corazón, pensaron que podría ser la sede del alma o las emociones. No fue sino hasta 1961 que la ciencia médica comenzó a entender las funciones reales del timo y su relación fundamental para el desarrollo temprano del sistema inmunológico.

Aproximación exacta del método transesternal

La dificultad con cualquier método mínimamente invasivo es precisamente aproximarse a los mejores resultados operativos de la vía abierta. El desafío con el timo es lograr una resección completa con los cuernos tímicos que a veces se extienden en el cuello. Esta fotografía muestra de la forma tipo H del timo con los cuernos. El robot se puede ver en la parte superior izquierda de la de fondo.La dificultad con cualquier método mínimamente invasivo es precisamente aproximarse a los mejores resultados operativos de la vía abierta. El desafío con el timo es lograr una resección completa con los cuernos tímicos que a veces se extienden en el cuello. Esta fotografía muestra de la forma tipo H del timo con los cuernos. El robot se puede ver en la parte superior izquierda de la de fondo.

En efecto, el timo es la escuela para las células-T. Las células T (linfocitos T, donde T es la de timo), junto con las células B similares producidos en la médula ósea son un componente crítico del sistema inmune del cuerpo. Cada una de las células T porta receptores moleculares, algo así como cerraduras para llaves únicas que responden a una sustancia específica externa conocida como antígeno. Si una células T cerradura encuentra su llave antígena, la captura y la mata. Así es como el cuerpo lucha contra la invasión de los antígenos, tales como virus, bacterias, ciertos venenos y todo lo reconocido por las células T. El timo es el órgano que programa a las células T para hacer este trabajo.

Hay otro aspecto fundamental para el trabajo del timo, evitar que el sistema inmunológico del cuerpo ataca a sí mismo. Es bastante común que la parte del timo que responde a un antígeno produzca una versión de células T que podrían atacar a las propias proteínas del cuerpo. Este peligro potencial es identificado por otro segmento del timo y eliminado. En el entrenamiento de células T útiles y la eliminación de las células T dañinas, el timo mantiene lo que se llama tolerancia central, la capacidad del cuerpo para defenderse contra sustancias extrañas sin atacar tampoco a sus propios tejidos. El timo es más activo en la realización de este rol en las fases tempranas de la vida. De hecho, mientras se es todavía un feto se construye un stock eficaz, una biblioteca de las células T utilizando antígenos que se encuentran en la sangre de la madre. El proceso continúa a través de la infancia y la adolescencia, cuando el cuerpo se encuentra con muchos nuevos antígenos y el timo reacciona para construir sus correspondientes células-T. Eventualmente, cuando el cuerpo pasa por la pubertad, la acción de las células T y la gama de antígenos cubiertos llegan a un punto en que el timo ya no tiene que ser muy activo. En ese punto comienza lentamente a atrofiarse. Reacciona a los altos niveles de hormonas adolescentes y se reduce en tamaño, un proceso que continúa a través del resto de la vida.

Estudios recientes han demostrado que el timo continúa produciendo células T en la vejez, aunque a un ritmo mucho más lento. Nadie sugiere la eliminación de un timo sin causa inminente, sin embargo, hay enfermedades autoinmunes serias y cánceres que afectan el timo y, a veces es necesario quitar el órgano en un procedimiento llamado timectomía. Afortunadamente, para todos los propósitos prácticos la eliminación del timo de un adulto tiene un efecto mínimo sobre el sistema inmunológico.

Las razones más comunes para una timectomía se relacionan con miastenia gravis (MG), una enfermedad autoinmune que causa fatiga muscular anormal. Las personas con MG suelen tener poca energía y sufren de debilidad muscular, caídas o cansancio rápidamente. Por ejemplo uno o más párpados caídos son a menudo sintomáticos de la miastenia gravis. Debido a sus conexiones con el sistema inmune, la miastenia gravis a veces produce un timo muy ampliado (hiperplasia), que a su vez es propenso a ser afectado por el timoma, un cáncer de las células de la superficie interna del timo. Se ha encontrado que la eliminación del timo puede evitar el desarrollo de timoma y aliviar sustancialmente (aunque no curar) los efectos de MG.

Desafortunadamente, el vínculo entre la miastenia gravis y el desarrollo de un timoma no se entiende bien. Alrededor del 15% de los pacientes con miastenia gravis desarrollan timomas, que pueden ser benignos o malignos. ¿Por qué el timoma benigno se convierte en maligno (con propagación probable por metástasis)?. Tampoco se entiende bien. Los casos de timoma en fases tempranas se tratan comúnmente con una timectomía. Más tarde, las fases del timoma y los timomas especialmente malignos son típicamente tratados con quimioterapia o radioterapia, que puede ser seguido por la timectomía.

Métodos quirúrgicos para el timo

Debido a su ubicación central en la parte superior del cuerpo y especialmente a su proximidad al corazón, el timo presenta retos específicos para la cirugía. De hecho, hay ocasiones en que el timo puede ser eliminado simplemente para proporcionar un acceso sin obstrucciones a ciertos segmentos del corazón. Hay tres métodos quirúrgicos estándar para el timo: el primero es el transesternal, que corta a través del esternón o hueso del pecho. A veces se refiere como "romper en el pecho", que es esencialmente el mismo método utilizado para la cirugía de corazón abierto. Otro enfoque para el timo es transcervical, que se realiza desde arriba hacia el timo a través de una incisión pequeña en el cuello. Finalmente, está la transtorácica, que se aproxima el timo a través de múltiples incisiones pequeñas en uno o ambos lados del pecho. Por razones obvias, el enfoque transesternal es el más traumático, pero ofrece al cirujano una visión abierta y clara del pecho y del timo. La incisión transcervical en el cuello, aunque menos traumática que la incisión transesternal, está limitada por la capacidad del cirujano para ver todo el tejido tímico alrededor del corazón y los nervios. Lo mismo puede decirse del método transtorácico, aunque, como se sugiere más adelante, esto puede no ser un factor decisivo.

Tecnología para acceder a la zona entre el esternón y el corazón

El robot, con sus instrumentos de articulación, es una herramienta óptima para operar en los espacios reducidos de la cavidad torácica. La timectomía robótica requiere la disección de la glándula que rodea el pulmón, fuera del corazón, en torno a algunos nervios muy importantes, y hasta en el cuello.El robot, con sus instrumentos de articulación, es una herramienta óptima para operar en los espacios reducidos de la cavidad torácica. La timectomía robótica requiere la disección de la glándula que rodea el pulmón, fuera del corazón, en torno a algunos nervios muy importantes, y hasta en el cuello.

Muchas timectomías transtorácicas se realizan con cirugía toracoscópica asistida por vídeo (VATS), donde se utiliza una cámara de vídeo para ver el campo quirúrgico, en este caso, el timo y los tejidos circundantes. Este tipo de procedimiento generalmente usa pequeñas incisiones en el pecho para la cámara, instrumentos quirúrgicos y quizás una incisión más grande para el acceso de la mano del cirujano. El método se denomina a veces mínimamente invasivo.

Con el advenimiento de la cirugía robótica, que es verdaderamente mínimamente invasiva, existe otra opción transtorácica para una timectomía que puede lograr la eficacia de un método transesternal sin el trauma asociado a abrir paso a través del hueso del pecho. Con el uso del sistema quirúrgico da Vinci, equipo robótico fabricado por Intuitive Surgical, Inc., los cirujanos pueden trabajar con incisiones de unos pocos centímetros, aproximadamente del tamaño de una moneda de diez centavos. Utilizan los instrumentos miniaturizados conectados a los brazos robóticos y articulaciones muy flexibles para llevar a cabo los aspectos más delicados de una timectomía. Guiado por una cámara de vídeo tridimensional toracoscópica de alta resolución, el cirujano puede visualizar el timo entero. Esto puede ser crucial, especialmente para ver la posición exacta del tejido del timo y evitar cortar los nervios bilaterales frénicos cercanos, que entre otras cosas ofrecen motricidad para respirar con el diafragma. Una buena visión es también esencial para la disección completa de los cuernos tímicos, la parte superior del timo que se extiende hacia el cuello.

El tamaño relativamente pequeño del timo, su proximidad a órganos vitales (pulmones, corazón, nervios), y el deseo de una timectomía con la eliminación completa del tejido del timo proporcionan un buen ejemplo para mostrar las ventajas de la cirugía robótica. En particular, la combinación de la cámara controlada por el cirujano, la claridad de la imagen mejorada por ordenador, y la destreza de los instrumentos quirúrgicos robóticos miniaturizados superan con creces el espacio operativo apretado alrededor del timo y proporcionan la precisión necesaria para llevar a cabo de forma segura una timectomía completa.

Pequeñas incisiones requeridas para una timectomía robótica

Para el paciente que se somete a una timectomía asistida robótica, las mayores ventajas provienen del método mínimamente invasivo y la precisión del trabajo quirúrgico interno. La diferencia en la recuperación entre una operación que requiere cuatro o cinco incisiones pequeñas en el lado del pecho frente a una operación que requiere cortar a través del hueso del esternón es enorme.

En efecto las incisiones más pequeñas, menos cortes interno y el movimiento preciso de los instrumentos generalmente significa menos dolor post-operatorio, una recuperación más rápida y menos tiempo en el hospital. Múltiples estudios demuestran a día de hoy que la cirugía toracoscópica videoasistida es menos invasiva que los métodos transesternal, puede acortar significativamente la estancia hospitalaria postoperatoria y tener resultados cosméticos superiores (cicatrices más pequeñas). Por ejemplo, una timectomía robótica se compara bien con el método transcervical (incisión en el cuello). Ambos son considerados mínimamente invasivos y tienen tasas similares de éxito en la seguridad de la operación, el tiempo de recuperación y la eficacia a largo plazo. Sin embargo, algunas personas prefieren el enfoque robótico para evitar la cicatriz del cuello del enfoque transcervical.

Controversia sobre el método mínimamente invasivo

Desde la primera timectomía robótica en los Estados Unidos , que se llevó a cabo en nuestra institución hace diez años, los resultados recogidos de centros de alto volumen quirúrgico mediante técnicas mínimamente invasivas en comparación con las cirugías tradicionales (transesternal) cada vez demuestran más que la tasa de remisión completa a largo plazo para la miastenia gravis es similar

Sin embargo, donde la enfermedad de miastenia gravis se complica por un timoma en estadio temprano (cáncer del timo), la operación básica para eliminar el timo se convierte en una timectomía radical (extendida), donde es esencial que el tejido tímico se elimine completamente para prevenir la recurrencia de cáncer. Este es un caso en el que algunos cirujanos encuentran controvertida la timectomía robótica. Se sugiere que sin utilizar la incisión transesternal máximamente invasiva - y visualmente abierta - algo de tejido tímico puede ser dejado atrás u obviarse.

Esta fue la crítica más oída cuando se introdujo la técnica robótica hace diez años. Desde entonces, el equipo de robótica ha experimentado años de constante desarrollo y mejora. Los cirujanos que realizan la cirugía robótica han desarrollado procedimientos más refinados y en general el nivel de formación y experiencia de los cirujanos expertos en la técnica robótica se ha incrementado. El resultado es que múltiples estudios por todo el mundo sugieren ahora que la técnica robótica tiene una efectividad similar y unas tasas de remisión similares al método transesternal. Incluso con una pequeña muestra y un seguimiento corto, la timectomía extendida robótica parece ser un tratamiento efectivo para la fase inicial de los timomas.