Braquiterapia Robótica

A menudo el tratamiento recomendado para uno de los tipos más comunes de cáncer de pulmón, del tipo de crecimiento más lento conocido como cáncer de pulmón no microcítico (NSCLC, acrónimo en inglés), es la eliminación de un lóbulo del pulmón (lobectomía). Aunque los pulmones tienen varios lóbulos, tres en el pulmón derecho y dos en el izquierdo, la extracción de un lóbulo es una operación mayor con con trauma evidentemente considerable.

Semillas I125 radiactivas se incrustan en la sutura

La braquiterapia también se le llama radioterapia de fuente sellada. Brachy proviene de un prefijo que significa “corta distancia”. Esta forma de radioterapia se puede utilizar sola o en combinación con la cirugía. Nuestra aplicación combina la resección quirúrgica en cuña del pulmón con la aplicación de semillas radiactivas en un patrón específico diseñado gracias a la colaboración con nuestros oncólogos de radiación. Las operaciones se realizan con un método de equipo para que tanto la resección pulmonar y la aplicación de la radioterapia estén optimizadas tanto para la enfermedad como para la función pulmonar residual estimada.La braquiterapia también se le llama radioterapia de fuente sellada. Brachy proviene de un prefijo que significa “corta distancia”. Esta forma de radioterapia se puede utilizar sola o en combinación con la cirugía. Nuestra aplicación combina la resección quirúrgica en cuña del pulmón con la aplicación de semillas radiactivas en un patrón específico diseñado gracias a la colaboración con nuestros oncólogos de radiación. Las operaciones se realizan con un método de equipo para que tanto la resección pulmonar y la aplicación de la radioterapia estén optimizadas tanto para la enfermedad como para la función pulmonar residual estimada.

No todos los pacientes con NSCLC son físicamente capaces de someterse al procedimiento con seguridad. Por ejemplo, los pacientes que sufren de varios tipos de enfermedades del corazón o cuya respiración ya está comprometida por un problema en el pulmón, tales como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD, acrónimo en inglés), pueden no ser capaces de tolerar una lobectomía completa.
Una de las soluciones para estos pacientes es combinar la cirugía pulmonar limitada, en la cual se eliminan pequeñas porciones de tejido pulmonar, como añadido a la terapia de radiación de un tipo que se aplica durante la misma operación quirúrgica. En la terminología médica formal esta se conoce como resección sublobar y braquiterapia..

Una combinación cirugía-radioterapia

Una resección sublobar es la cirugía que elimina los tumores o tejidos del pulmón específicamente identificados cancerosos, en contraste con la eliminación de un lóbulo completo. En su mayor parte este método se recomienda para los casos en que los pacientes definitivamente no pueden soportar una lobectomía completa. La lobectomía se sigue considerando el método general más eficaz, pero con los avances técnicos de la última década ha aumentado la tasa de éxito de la resección sublobar y radioterapia.

Un factor clave para el éxito de la resección sublobar es la extirpación de pequeños tumores en estadios tempranos. La detección temprana es importante para el éxito en todos los tipos de tratamiento del cáncer de pulmón, pero es especialmente importante para las personas con otros problemas de salud graves, que también han desarrollado el cáncer de pulmón no microcítico de células. La clave para una potencial combinación cirugía-radioterapia es el diagnóstico y localización del cáncer de pulmón en la primera etapa clínica, identificada como 1A. Esta es la etapa más tratable, cuando los tumores son pequeños y es muy anterior a la propagación del cáncer por metástasis.

Una importante contribución a la técnica de resección sublobar fue el advenimiento de la tomografía computarizada (CT), que hace posible imágenes precisas y detalladas del cáncer de pulmón para el diagnóstico y el tratamiento. Mediante la exploración de una secuencia de imágenes en sección transversal, la tomografía por ordenador puede localizar con precisión los tumores más pequeños (2 centímetros o menos) asociados con las primeras etapas del NSCLC. Esto es especialmente acertado en lo que se llaman tumores con comportamiento indolente, es decir, los tumores que no causan dolor, tales como carcinomas broncoalveolares (pequeños tumores en el revestimiento de los pulmones). Las imágenes tan claras también proporcionan una guía efectiva de por dónde realizar la cirugía y la cantidad de tejido que debe ser eliminado.

La eliminación de un lóbulo entero de un pulmón generalmente produce una pérdida significativa de la capacidad pulmonar. Esto puede ser un factor crítico en la recuperación y la actividad a largo plazo de los pacientes con cáncer de pulmón o de otros problemas del corazón. El método general de la resección sublobar típicamente tiene menos impacto en la capacidad pulmonar. A veces la pérdida relativamente pequeña de la capacidad pulmonar puede hacer posible el seguimiento de la cirugía, si esto se demuestra necesario.

Una de los añadidos más importantes para la eficacia de la resección sublobar es el uso de apoyo (adyuvante) de la radioterapia, aplicada al mismo tiempo que la cirugía.

Finalmente, el desarrollo de los equipos robóticos y las técnicas quirúrgicas ha mejorado la capacidad de los cirujanos para realizar un trabajo delicado, a pequeña escala, en los espacios cerrados del pecho humano.

La principal objeción a la resección sublobar es el riesgo de dejar atrás algo de tejido canceroso, que puede regenerarse de nuevo en tumores. Sin embargo, los efectos combinados de las nuevas técnicas, como las mencionadas anteriormente, han producido resultados en los ensayos clínicos que están a la par con la lobectomía convencional. De hecho, la resección sublobar es ahora una opción potencial para algunas personas que no tienen otras enfermedades debilitantes.

La importancia de la focalización en la Radioterapia

La eliminación de tumores o secciones de un pulmón generalmente es un paso necesario para reducir la cantidad global del cáncer, pero a veces no es suficiente para eliminar todo el tejido canceroso o limitar la posibilidad de un regeneración de éste. Esto condujo al desarrollo de una técnica conocida como braquiterapia, que incorpora un tratamiento de radiación administrada al mismo tiempo que el procedimiento quirúrgico.

Uno de los objetivos principales de muchas de las terapias de radiación es limitar el efecto de la radiación a la zona más afectada, específicamente los tumores en el caso de muchos tipos de cáncer. Siguiendo esta línea de pensamiento, la idea de insertar material radiactivo directamente dentro del tumor se remonta a 1901 y a uno de los pioneros de la investigación radiológica, Pierre Curie. Ha habido muchas innovaciones en el tipo de material radiactivo utilizado y, especialmente, en el formato en que se presenta dicho material.

Las braquiterapias más modernas utilizan lo que se denominan "semillas" radioactivas que se incorporan en las suturas utilizadas para cerrar el área de donde se tomó un tumor, o se incorporan en una malla dentro de la cavidad donde se extrajo el tejido. Las semillas varían en tamaño desde un grano de arroz a una forma de tubo corto como un trozo de mina de un lápiz. Para los pulmones estas semillas contienen normalmente cantidades muy pequeñas de yodo radioactivo 125. La radioactividad apresura la reproducción celular, de modo que las células mueren o crecen muy lentamente. Tanto las células cancerosas como las normales se ven afectadas, pero las células normales tienen una mayor capacidad para reparar el daño causado por la radiación.

La radiactividad implantada necesita ser precisa

La braquiterapia con resección en cuña para un NSCLC periférico es un área donde creemos que la aplicación precisa de la robótica y nuestro método de equipo permiten lograr resultados óptimos. Si se encuentra en una situación en la que no es un candidato óptimo para la lobectomía formal, entonces es probable que se deba a que su tejido pulmonar en sí ya está dañado. La aplicación precisa de las semillas usando la destreza robótica puede facilitar tanto la colocación de las semillas como limitar operativamente el trauma pulmonar.La braquiterapia con resección en cuña para un NSCLC periférico es un área donde creemos que la aplicación precisa de la robótica y nuestro método de equipo permiten lograr resultados óptimos. Si se encuentra en una situación en la que no es un candidato óptimo para la lobectomía formal, entonces es probable que se deba a que su tejido pulmonar en sí ya está dañado. La aplicación precisa de las semillas usando la destreza robótica puede facilitar tanto la colocación de las semillas como limitar operativamente el trauma pulmonar.

Hay varias ventajas importantes en este método: Las semillas están encapsuladas por el material de sutura o por una malla llamada poliglactina (Vicryl) que es finalmente absorbida por el cuerpo. Esto y su proceso de curación del cuerpo hacen que sea posible mantener una dosis relativamente constante de radiación durante un período específico de tiempo, a menudo durante semanas o meses. Debido a que las semillas se colocan directamente en el área en el que se presentó el cáncer, su efecto es muy específico y requiere una menor dosificación radiactiva. La baja dosificación bien dirigida por lo general se traduce en una mayor eficacia en la destrucción de las células cancerosas y menos daño a las células sanas.

Por regla general, la resección sublobar y el tratamiento de braquiterapia son seguidos por una mayor observación con tomografías computarizadas de la zona afectada. Los estudios indican que la combinación de técnicas produce resultados significativamente mejores que cualquiera de las técnicas por sí solas. El campo de la braquiterapia, ya se considera una forma específica de tratamiento, es una de las áreas de más rápido desarrollo en el tratamiento del cáncer. Se espera que durante la próxima década la combinación de materiales de semillas personalizados, y una información más precisa sobre la administración y el desarrollo de técnicas robóticas para la colocación de las semillas seguirá aumentando la eficacia de la braquiterapia.

Aplicación de la cirugía robótica

La combinación de la cirugía para extirpar pequeños tumores de pulmón y de braquiterapia para prevenir la recurrencia del cáncer fue diseñada para aquellas personas cuya capacidad para soportar una cirugía mayor es limitada. De ello se deduce que la aplicación de la cirugía mínimamente invasiva a través del uso de equipo robótico lleva este método a otro escalón.

Descrito brevemente, se utiliza el sistema de cirugía da Vinci, desarrollado por Intuitive Surgical, Inc. El sistema da Vinci consta de cuatro brazos robóticos, cada una equipado con instrumentos quirúrgicos en miniatura que son controlados por un cirujano sentado en una consola computarizada. El cirujano ve el área quirúrgica con una imagen de computadora aumentada a través de una cámara interna de vídeo (video endoscópico). Para acceder al área o áreas del pulmón en que se encuentra el cáncer, se insertan en el cuerpo sólo los instrumentos quirúrgicos pequeños, típicamente a través de cuatro o cinco pequeñas incisiones, cada una de ellas no más grande que una moneda de diez centavos. Esta es la razón por la que la cirugía robótica se considera mínimamente invasiva.

Operando sobre la superficie del pulmón con el sistema robótico, el cirujano ve el área de trabajo a través de una cámara especializada endoscópica que proporciona su propia iluminación, produce imágenes de alta resolución, y se alimenta a través de un procesador de imagen digital que ayuda a añadir ampliación, contraste y claridad a la vista. Los brazos robóticos e instrumentos son capaces de traducir los movimientos de la mano muy sutilmente, como el "wristing” (giros pequeños de la muñeca) y reproducir con precisión la escala de la fuerza del movimiento para generar maniobras muy delicadas y sin temblores. El control y la precisión de la robótica son particularmente eficaces para el tejido pulmonar sensible involucrado en una resección sublobar y para la colocación de las semillas de braquiterapia. La combinación de instrumentos muy pequeños, el control motor exacto y una imagen mejorada hacen posible que el cirujano para realizar la combinación de cirugía y braquiterapia con el menor daño posible al tejido.

En general, la cirugía robótica produce un menor trauma físico, lo que se traduce en un menor riesgo de infección además de una curación más rápida y menor tiempo de recuperación. Si bien esto puede no parecer un punto optimista, cuanto menor es el trauma y cuanto más precisa sea la administración de la radiación, mejores son las perspectivas de una cirugía adicional, si fuese necesaria. El tratamiento mínimamente invasivo, con una combinación de cirugía y radiación puede ser óptimo, excepto para las personas con salud delicada.