Miotomía Robótica de Heller para acalasia

Acalasia significa "falta de relajación" y se refiere a un trastorno del músculo al final del esófago que no se abre normalmente durante la deglución. También se conoce como acalasia esofágica, acalasia cardiae, cardioespasmo, o aperistalsis esofágica. Durante la acalasia, el músculo liso que es el responsable de la deglución pierde su tono muscular normal y el esfínter esofágico inferior no se relaja correctamente. La acalasia es una enfermedad relativamente poco frecuente, con una prevalencia estimada en menos del 0,001%. Una miotomía laparoscópica o robótica de Heller modificada se considera el estándar de cuidado para la paliación de esta enfermedad incurable pero benigna.

Instrumentación Laparoscópica y Robótica Combinada

La operación de abrir las fibras musculares de la parte inferior del esófago se sirve mejor con una combinación de métodos laparoscópicos y robóticos. El estómago necesita ser movilizado y el área alrededor del esófago liberado de la fijación tisular. El robot puede entonces ser usado para dividir finamente las capas de las fibras musculares de la mucosa asegurando que se realiza la miotomía más completa posible.La operación de abrir las fibras musculares de la parte inferior del esófago se sirve mejor con una combinación de métodos laparoscópicos y robóticos. El estómago necesita ser movilizado y el área alrededor del esófago liberado de la fijación tisular. El robot puede entonces ser usado para dividir finamente las capas de las fibras musculares de la mucosa asegurando que se realiza la miotomía más completa posible.

Historia

La descripción de la enfermedad se remonta a 1672, cuando Sir Thomas Willis realizó un procedimiento de dilatación con una esponja adherida a un hueso de ballena. Ernest Heller realizó la exitoso esofagomiotomía por primera vez casi 250 años más tarde, en 1913, y su nombre se encuentra comúnmente unido a la operación de la acalasia-a "Miotomía de Heller." No fue sin embargo hasta 1937 cuando el FC Lendrum averiguó y definió el mecanismo de la enfermedad como la falta del esfínter esofágico inferior provocando una obstrucción esofágica funcional.

¿Qué ocurre durante la acalasia?

El esófago es un tubo muscular que transporta el alimento ingerido desde la parte posterior de la garganta hacia el estómago con una ola de contracciones llamadas peristalsis.

Un procedimiento antirreflujo es adaptado a los síntomas

La operación para aliviar los síntomas de la acalasia implica la apertura del músculo del esfínter esofágico. Cuando el músculo está bien abierto permitirá que los alimentos pasen hacia adelante. Con el fin de ayudar a prevenir el reflujo de ácido hacia atrás, causando reflujo gastroesofágico o GERD, se realiza generalmente una fundoplicatura parcial al final del procedimiento.La operación para aliviar los síntomas de la acalasia implica la apertura del músculo del esfínter esofágico. Cuando el músculo está bien abierto permitirá que los alimentos pasen hacia adelante. Con el fin de ayudar a prevenir el reflujo de ácido hacia atrás, causando reflujo gastroesofágico o GERD, se realiza generalmente una fundoplicatura parcial al final del procedimiento.

Al final de este tubo muscular entre el esófago y el estómago, existe un anillo de músculo llamado esfínter esofágico inferior que rodea el esófago por debajo del diafragma justo encima de la entrada del estómago. Este músculo del esfínter se contrae normalmente de forma cerrada para evitar que los contenidos ácidos del estómago fluyan hacia el esófago, hecho conocido como reflujo gastroesofágico o GERD. El acto de la deglución provoca una onda de contracción del esófago llamado peristalsis. El peristaltismo empuja los alimentos a lo largo del esófago. Normalmente, el peristaltismo hace que el esfínter esofágico se relaje y permite que el alimento vaya hacia el estómago. En la acalasia, que significa "falta de relajación", el esfínter esofágico permanece parcialmente cerrado. La peristalsis normal se interrumpe y la comida no puede entrar en el estómago.

Diferentes tipos de acalasia

Acalasia consiste en un problema con las células nerviosas que transmiten mensajes a la musculatura del esófago, caracterizado por el aumento de la presión del esfínter esofágico inferior (LES), una peristalsis disminuida o ausente en la porción distal del esófago compuesto de músculo liso, y la falta de una relajación del LES coordinada en respuesta a la deglución. La causa última de esta degeneración se desconoce. Se sospecha de enfermedades autoinmunes o de infecciones ocultas.

La acalasia primaria es más común y se asocia con una pérdida de células ganglionares en el plexo mientérico esofágico. Estas células son las neuronas inhibidoras responsables de la relajación del esfínter esofágico y la coordinación de la peristalsis. Cuando estas células han desaparecido, el esfínter no puede relajarse y la peristalsis no se coordina adecuadamente.

La acalasia secundaria es menos común y existe cuando un proceso afecta a las células del músculo del esófago de una manera diferente a la pérdida de células ganglionares. La acalasia secundaria ocurre con ciertas enfermedades como la enfermedad de Chagas (una enfermedad infecciosa común en América del Sur), la diabetes mellitus y algunos tipos de cáncer.

La acalasia se puede clasificar por el diámetro y la longitud del esófago. Un esófago con un diámetro inferior a 4 cm es de grado 1, grado 2 es de 4 a 6 cm, grado 3 es mayor que 6 cm, y el grado 4 es un esófago agrandado trenzado llamado esófago sigmoide.

¿Cuáles son los signos y síntomas de la acalasia?

La acalasia se caracteriza por la dificultad para tragar, por la regurgitación y a veces por dolor en el pecho. La dificultad para tragar se llama disfagia y tiende a empeorar con el tiempo e implica la capacidad de tragar tanto sólidos como líquidos. Como esta disfagia se vuelve más pronunciada y el esfínter se vuelve menos sensible, la comida no digerida puede ser regurgitada y los pacientes experimentan pérdida de peso a causa de sus dificultades con la comida. Algunos pacientes de acalasia también experimentan tos cuando están acostados en posición horizontal y dolor en el pecho que puede ser percibido como acidez estomacal. Los alimentos y líquidos retenidos en el esófago puede accidentalmente entrar en los tubos de respiración, lo que se conoce como aspiración. El alimento aspirado alienta el crecimiento excesivo de bacterias en los pulmones y causa una enfermedad peligrosa llamada neumonía por aspiración.

Pruebas y diagnóstico

Debido a la similitud de los síntomas, la acalasia se puede confundir con trastornos más comunes, tales como la enfermedad de reflujo gastroesofágico (GERD), hernia de hiato, e incluso trastornos psicosomáticos.

Las pruebas específicas para la acalasia son la ingesta de bario y la manometría esofágica. Además, la endoscopia del esófago, estómago y duodeno (esofagogastroduodenoscopia o EGD) se realiza generalmente para evaluar cualquier lesión sospechosa y descartar la posibilidad de cáncer

Ingesta de Bario

La ingesta de bario es a veces llamado un esofagograma o serie GI superior. La prueba consiste en que el paciente traga un sustancia blanca, parecida a la tiza, compuesta de bario. Esta sustancia se lleva por el esófago al igual que cualquier otro líquido que se ingiere. Se realiza una serie continua de radiografías (fluoroscopia) que permite un registro de la peristalsis que se produce a continuación. Durante la acalasia, el movimiento peristáltico normal del esófago no se ve. Cuando el líquido llega al esfínter esofágico inferior, que no se relaja adecuadamente, existe una estrechez que produce una apariencia de "pico de pájaro". El esófago se extiende poco a poco con el tiempo y se pueden observar los diferentes grados de un esófago dilatado.

Manometría esofágica

La manometría también se conoce como estudio de la motilidad esofágica. Es una prueba ambulatoria que requiere un sensor de presión que se coloca dentro del esófago. Este sensor está contenido en un tubo delgado que se inserta a través de la nariz y pasa por el esófago. Este sensor mide la onda de presión de las contracciones peristálticas del músculo del esófago al tragar. Esta es una prueba muy sensible y considerada una de las pruebas clave para determinar el diagnóstico de la acalasia. La manometría en los casos de acalasia suele mostrar una falta de coordinación de las contracciones peristálticas, un aumento de la presión intraesofágica y el fracaso de la relajación del esfínter esofágico inferior.

Tratamiento médico y endoscópico

La cirugía es el tratamiento preferido para la acalasia. Los medicamentos como los bloqueadores de canales de calcio o nitroglicerina reducen la presión esofágica inferior pero tienen una utilidad limitada. La toxina botulínica (Botox ®) inyectada en el esfínter esofágico inferior paraliza los músculos que no son capaces de relajarse adecuadamente. El efecto es temporal y dura aproximadamente 6 meses, pero causa cicatrices en el esfínter que pueden aumentar la dificultad de una miotomía de Heller posterior. La dilatación neumática utiliza la inflación enérgica de un globo para estirar y romper los músculos del esfínter esofágico. Cada dilatación conlleva un pequeño riesgo de perforación y hace que puede aumentar las cicartices que también puede hacer más difícil una miotomía de Heller en el futuro.

Miotomía robótica y funduplicatura

La miotomía de Heller ayuda al 90% de los pacientes con acalasia. El Dr. Belsley utiliza una combinación de instrumentos laparoscópicos y robóticos para realizar la operación con pequeñas incisiones. Las pruebas preoperatorias ayudarán a determinar la cantidad de disección, el uso de bujía, la extensión de la miotomía y la necesidad de una cirugía anti-reflujo.

Normalmente se practican cuatro o cinco pequeñas incisiones. El retractor del hígado se inserta y el lóbulo izquierdo del hígado es elevado para permitir la identificación de la unión gastroesofágica (GE). Los pilares derecho e izquierdo del diafragma se identifican medida que se extienden hacia el mediastino. Las adherencias y el tejido circundante del esófago se diseccionan en sentido proximal.

El músculo grueso de la unión GE está dividido hasta el punto en el que el músculo no ya no parece ser hipertrófico. Este se encuentra normalmente entre 4 y 6 cm desde la unión GE. La mucosa se ​​identifica y cualquier pequeña fibra restante es dividida. La miotomía se completa proximalmente cuando no se ve fibras restantes y la mucosa esofágica parece sobresalir. La miotomía se extiende entonces aproximadamente dos centímetros distales en el estómago.

La funduplicatura de Dor se realiza generalmente para proteger la miotomía y prevenir el reflujo. La parte anterior del fundus es llevado de modo que se encuentre sobre la miotomía. Las suturas 2-0 Ethibond se utilizan para asegurar el fundus en su posición. Los pacientes suelen volver a casa después de uno o dos días en el hospital y se someten a una dieta blanda suave durante varias semanas a un mes.

Cambios en el estilo de vida

El tratamiento médico, la dilatación con balón y la cirugía proporcionan diversos grados de paliación de los síntomas. Tanto antes como después del tratamiento, los pacientes con acalasia necesitan comer despacio, masticar bien y beber mucha agua con las comidas. Evitar comer antes de acostarse y elevar la cabecera de la cama ayuda a prevenirse contra el reflujo y promueve el vaciamiento del esófago por gravedad. Los inhibidores de la bomba de protones pueden ser necesarios y es necesario evitar alimentos que pueden agravar el reflujo, tales como chocolate, menta, alcohol y cafeína.

Seguimiento

Incluso después de un tratamiento exitoso, la acción de tragar todavía puede empeorar con el tiempo. El esófago debe ser revisado periódicamente con ingestas de bario así como podría ser necesario repetir el tratamiento. La endoscopia periódica también es necesaria para comprobar los daños por reflujo, que queda sin tratar puede llevar a una enfermedad precancerosa conocida como esófago de Barrett o estenosis A.