Trócares laparoscópicos

Trócares laparoscópicos

En su forma más simple, un trocar es un instrumento en forma de lápiz con una punta afilada en un extremo triangular, utilizados típicamente dentro de un tubo hueco, conocido como una cánula o manguito, para crear una abertura en el cuerpo a través del cual puede ser introducido el manguito, para proporcionar un puerto de acceso durante la cirugía.

Diferentes materiales y funcionamientos diferentes

El diseño de la punta del trocar es algo que está en constante evolución. Los materiales, diseño de vanguardia y la transparencia son factores que pueden facilitar su colocación en el interior de la cavidad abdominal o torácica. La punta clara en el trocar ayuda a la entrada laparoscópica. A la derecha están situados los puertos metálicos del robot.El diseño de la punta del trocar es algo que está en constante evolución. Los materiales, diseño de vanguardia y la transparencia son factores que pueden facilitar su colocación en el interior de la cavidad abdominal o torácica. La punta clara en el trocar ayuda a la entrada laparoscópica. A la derecha están situados los puertos metálicos del robot.

Estos dispositivos se han utilizado durante miles de años: Aulo Cornelio Celso detalla el uso de instrumentos parecidos al trocar en sus seis volúmenes enciclopedia médica De Medicina, en el años 30AD y el médico árabe Albucasis (936-1013) describe un instrumento quirúrgico similar en su propia enciclopedia de medicina, de treinta volúmenes, el Kitab al-Tasrif. El uso del término "trocar" no se registró hasta principios de 1700 y lo más probable es que sea una derivación de la palabra “trochart” en francés, proveniente de “trois”, que significa "tres" y “carré”, que significa "borde".

Trócares robóticos como simples tubos de metal

Los trócares robóticos son muy minimalistas. Son tubos metálicos sencillos que sirven como puntos de entrada para los instrumentos robóticos. Los trócares metálicos tienen una válvula de plástico desechable que maximiza su reutilización. Hay diversos insertos (también llamados estiletes) de diferente diseño que permiten la colocación en la cavidad corporal con un traumatismo mínimo. Los trócares robóticos son muy minimalistas. Son tubos metálicos sencillos que sirven como puntos de entrada para los instrumentos robóticos. Los trócares metálicos tienen una válvula de plástico desechable que maximiza su reutilización. Hay diversos insertos (también llamados estiletes) de diferente diseño que permiten la colocación en la cavidad corporal con un traumatismo mínimo.

Originalmente utilizado como un medio de drenaje de líquidos o gases del cuerpo, a mediados del siglo XVIII, los urólogos habían comenzado a usar trócares para guiar visores quirúrgicos en la vejiga. George Kelling está acreditado con la realización del primer procedimiento laparoscópico documentado en 1901, durante el cual el médico alemán y los primeros defensores de la cirugía mínimamente invasiva utilizaron un trocar y un visor para examinar los órganos abdominales de un perro. En su documento de 1920 sobre la laparoscopia diagnóstica, radiólogo americano Benjamin Henry Orndoff define una punta de trocar piramidal del mismo tipo del que todavía está en uso hoy en día.

La década de 1950 vio la introducción de un método de trocar dual, con el gastroenterólogo alemán Heinz Kalk estando entre los primeros cirujanos que aplicaban de forma rutinaria este tipo de enfoque. Kalk pasó a realizar una serie de mejoras en la técnica, estableciéndola como una práctica quirúrgica segura y eficiente, sentando así las bases de la moderna cirugía laparoscópica. Las técnicas modernas continúan haciendo uso de múltiples trócares. Más comúnmente, un primer trocar se utiliza para crear un puerto a través del cual se introduce el laparoscopio, con entre uno y tres trocares secundarios utilizados para crear los puertos de entrada adicionales para instrumentos quirúrgicos tales como tijeras y pinzas de prensión, o para ayudar en el drenaje de líquidos, tal y como lo requiera el procedimiento específico.

Hoy en día, existe una gama muy amplia de ingeniería de precisión en el ámbito de los trócares laparoscópicos, con instrumentos disponibles en una variedad de longitudes y diámetros, y con muchos estilos diferentes de punta. Los trócares más modernos comprenden un conjunto de carcasa exterior, un manguito que se ajusta dentro del conjunto del alojamiento y un estilete de perforación que se inserta en el manguito de tal manera que la punta sobresale por el extremo inferior del instrumento. El estilete se utiliza para crear una abertura en la pared abdominal a través de la cual se inserta el manguito y se fija en su lugar, después de lo cual la aguja se retira a través de una abertura en el extremo superior del instrumento para permitir la inserción de un laparoscopio u otros instrumentos quirúrgicos a través el manguito. En caso de que alguna vez se utilizó para referirse únicamente a la aguja de perforación, ahora el término "trocar" es generalmente utilizado para referirse a todo el conjunto.

Accesos para la instrumentación mínimamente invasiva

La planificación de una operación mínimamente invasiva implica una comprensión de los pasos de la operación y la progresión de las diferentes tecnologías y dispositivos implicados. Los casos robóticos combinados con casos laparoscópicos o torácicos requieren que la disección puede empezar con una tecnología y permitir la resección con otra. A menudo es necesario para cambiar los ángulos de cámara, puntos de vista y una variedad de otras herramientas según se desarrolla la operación. Los trócares sirven como puertas de enlace que permiten pasar a los instrumentos mínimamente invasivos.La planificación de una operación mínimamente invasiva implica una comprensión de los pasos de la operación y la progresión de las diferentes tecnologías y dispositivos implicados. Los casos robóticos combinados con casos laparoscópicos o torácicos requieren que la disección puede empezar con una tecnología y permitir la resección con otra. A menudo es necesario para cambiar los ángulos de cámara, puntos de vista y una variedad de otras herramientas según se desarrolla la operación. Los trócares sirven como puertas de enlace que permiten pasar a los instrumentos mínimamente invasivos.

Una de las técnicas fundamentales de la laparoscopia implica la creación de un neumoperitoneo inflando el abdomen con dióxido de carbono para crear una separación entre los órganos y aumentar el espacio interno disponible para la manipulación de instrumentos quirúrgicos. La insuflación, como se conoce, se puede realizar utilizando una aguja de Veress antes de la colocación del trocar primario, o a través del propio trocar, a través de un puerto de admisión de gas, que normalmente se encuentra en el lado de la carcasa exterior. Una vez que el laparoscopio se ha introducido, se pueden colocar trocares secundarios bajo observación laparoscópica directa, para minimizar el riesgo de lesión.

Una válvula hermética está situada en la parte superior del trocar para permitir que los instrumentos sean insertados y extraídos durante un procedimiento sin permitir el escape del dióxido de carbono insuflado. Varios tipos de válvula se encuentran disponibles, ofreciendo características diferentes en cuanto a fugas, modo de funcionamiento y ubicación en el trocar. Los dispositivos con resortes o válvulas con trampillas magnéticas pueden manejarse con una sola mano, mientras que los tipos retráctiles manuales, tales como válvulas de trompeta, ofrecen bajos niveles de fuga, pero requieren el uso de ambas manos y en ocasiones puede causar daños a los instrumentos durante la inserción o la retirada si no se abrieron completamente. Se pueden utilizar sellos flexibles de silicona para minimizar la fuga de gas si los instrumentos de diferentes diámetros necesitan ser insertados a través del mismo acceso durante un procedimiento. Alternativamente, algunos diseños permiten la fijación y retirada de una válvula exterior separada durante el uso, de tal manera que el diámetro de la abertura de la válvula puede ser igualada a la del instrumento requerido. Más recientemente, se ha diseñado un trocar sin válvula que hace uso de una cortina de gas a presión en la parte superior del instrumento, eliminando por completo la necesidad de una válvula. Este método tiene la doble ventaja de reducir significativamente la fuga de dióxido de carbono y las manchas de la lente del laparoscopio, que es un problema comúnmente asociado con los tipos de válvulas tradicionales.

También se encuentran disponibles varios diseños de trocar tanto de un solo uso como reutilizables. Aunque el costo inicial de un trocar reutilizable es alto, el coste por uso es significativamente menor que la de los tipos desechables. Sin embargo, los trocares reutilizables pueden ser difíciles de esterilizar debido al número de piezas pequeñas, que comprenden la válvula y los conjuntos de entrada de gas. Además, con el tiempo, las puntas se pueden embotar, y las válvulas volverse rígidas y con fugas. Algunos fabricantes ofrecen ahora un tipo combinado, que emplea un manguito y un punzón de perforación reutilizables , en conjunto con una válvula de un solo uso.

Las mangas están disponibles en diámetros que van desde 3 mm a 30 mm, siendo el más utilizado los de 5 mm y 10 mm . Los manguitos pueden ser de metal o de plástico, lisos o roscados, ofreciendo estos últimos una colocación más segura dentro de la pared abdominal. Adicionalmente, el extremo del manguito a través del cual se extiende el trocar puede ser recto o en ángulo. Los trocares ópticos tienen un manguito de plástico transparente, en los que se puede insertar el laparoscopio previamente a la inserción del trocar, lo que permite al cirujano controlar el paso del instrumento a través de las capas de la pared abdominal. La superficie interna del manguito debe ser no reflectante, para evitar que la luz del laparoscopio interferiera con la visión del cirujano.

La punta piramidal de la que el trocar obtuvo su nombre ahora es uno de los varios tipos diferentes de puntas disponibles, con diámetros exteriores que van desde alrededor de 2 mm a 15 mm. Otros diseños incluyen planos de hojas de doble filo y puntas cónicas. Los trócares con palas reducen la cantidad de fuerza necesaria para que el instrumento pase a través de la pared abdominal. Para aumentar la seguridad, algunos diseños incluyen ahora un escudo de plástico con resorte que cubre automáticamente la hoja a medida que entra en la cavidad abdominal. Las puntas cónicas pueden ser de metal o de plástico y requieren una pequeña incisión inicial que se practica utilizando un bisturí. Estas puntas pasan a través de los tejidos de la pared abdominal estirándola en lugar de cortarla. Esto conduce a una mejor retención del manguito ya que está rodeado por capas de tejido intactas que ayudan a mantenerlo en su lugar. Las principales ventajas potenciales, sin embargo, es que reducen las molestias del paciente y el tiempo de recuperación.