Pinzas Laparoscópicas

Pinzas Laparoscópicas

Las pinzas laparoscópicas intestinales, también conocidos como pinzas intestinales, son un instrumento diseñado para asir o agarrar, para manipular con seguridad el delicado tejido abdominal durante los procedimientos laparoscópicos. Una de sus principales funciones consiste en facilitar un acceso adecuado a la zona quirúrgica mediante la sujeción del tejido intestinal para mantener una visión clara del campo de operación.

La historia del desarrollo de la pinza laparoscópica

Hay pruebas de que ya se usaban versiones primitivas de herramientas quirúrgicas tales como visores, trócares y escalpelos antes del descubrimiento del metal, con ejemplos registrados de instrumentos formados a partir de piedra, madera, cañas, fragmentos de hueso y otros materiales orgánicos. Sin embargo, se cree que los primeros instrumentos articulados de los que las modernas pinzas laparoscópicas son descendientes no se desarrollaron hasta después del descubrimiento del cobre y del bronce, ya que los materiales orgánicos no habían sido adecuados. Uno de los primeros ejemplos de pinzas quirúrgicas, que consiste en un par de piezas de bronce unidas por una correa de cuero para formar un pivote, se encontró en Grecia, en una fecha aproximada de 1450-1400 BC. Las evidencias arqueológicas de las ruinas de Pompeya sugieren que los cirujanos romanos utilizaban instrumentos de bronce hacia el año 79, y en los tiempos del cirujano y enciclopedista árabe Albucasis (936-1013), estas herramientas habían evolucionado hasta convertirse en una serie de tipos diferentes, diseñados para aplicaciones específicas . Los instrumentos modernos se fabrican típicamente de acero quirúrgico inoxidable, y también pueden incorporar otros materiales incluyendo titanio, carburo de wolframio y diversos plásticos.

¿En qué se diferencian las pinzas laparoscópicas de los instrumentos abiertos?

Las pinzas laparoscópicas intestinales forman parte de una serie de herramientas laparoscópicas estandarizadas que difieren de sus homólogos convencionales quirúrgicos en que tienen un eje o tubo extendido a fin de que se pueda maniobrar a través de incisiones que por lo general no son mayores de 5 mm durante procedimientos mínimamente invasivos.

Dos conjuntos de instrumentos diferentes para la cirugía

Una bandeja con una pinza laparoscópica de intestino fenestrada está en primer plano, mientras que la tradicional bandeja quirúrgica abierta se encuentra en el fondo con una serie de diferentes pinzas de agarre. La diferencia más obvia entre los dos diseños de los distintos instrumentos se encuentra en el eje largo y delgado que tiene la instrumentación laparoscópica.Una bandeja con una pinza laparoscópica de intestino fenestrada está en primer plano, mientras que la tradicional bandeja quirúrgica abierta se encuentra en el fondo con una serie de diferentes pinzas de agarre. La diferencia más obvia entre los dos diseños de los distintos instrumentos se encuentra en el eje largo y delgado que tiene la instrumentación laparoscópica.

Los instrumentos están disponibles con varios factores de forma, y puede ser reutilizables o desechables. Típicamente comprenden un mango, un eje aislado, y un inserto que forma la punta; algunas versiones también incluyen puestos de cauterización para unirse a cables electroquirúrgicos monopolares. Estos dispositivos están diseñados con precisión, y contienen pocas partes móviles ya que están diseñados para su uso en espacios muy limitados alrededor de los delicados órganos internos. Los modelos con diámetros dentro del rango de 1,8 mm a 12 mm están disponibles, pero la mayoría de los instrumentos están diseñados para su uso dentro de las aberturas de 5 mm o 10 mm. Las longitudes de aproximadamente 30 a 35 cm son típicas para los procedimientos de muchos adultos, pero instrumentos más largos o más cortos pueden ser necesarios en determinadas circunstancias.

¿Cuál es el diseño de una pinza laparoscópica típica?

La superficie externa del eje del instrumento está recubierta con una capa eléctricamente aislante de plástico o de silicona, para reducir el riesgo de quemaduras eléctricas debido a un fallo de aislamiento o acoplamiento capacitivo durante la aplicación de energía electroquirúrgica. El mango del instrumento puede colocarse en línea con el eje, y también están disponibles los tipos articulados o flexibles, pero más comúnmente se encuentra en una posición fija en relación perpendicular al eje.

Diseño de punta diferente para captar instrumentos

Las puntas de los instrumentos de agarre pueden estar especializados como para limitar la cantidad de trauma que se aplica con cada movimiento. La transmisión de la fuerza de prensión y la presión por unidad de área pueden ser alteradas cambiando el diseño de esta parte del instrumento de liso a una forma dentada como dientes de cocodrilo.Las puntas de los instrumentos de agarre pueden estar especializados como para limitar la cantidad de trauma que se aplica con cada movimiento. La transmisión de la fuerza de prensión y la presión por unidad de área pueden ser alteradas cambiando el diseño de esta parte del instrumento de liso a una forma dentada como dientes de cocodrilo.

Las pinzas de un solo uso se suministran típicamente con un mango de anilla, con un bucle superior para el pulgar y el bucle inferior para uno o más dedos. Las manijas de este tipo puede ser más adecuadas para aplicaciones en las que la precisión que ofrezca el agarre de las pinzas sea un factor importante, mientras que las manijas que permiten una fuerza mayor de agarre pueden ser más apropiada para las tareas en las que prima la fuerza sobre la precisión. Sin embargo, es una cuestión de preferencia personal, y los instrumentos reutilizables son a menudo modulares, de tal manera que el cirujano puede utilizar su tipo mango preferido con una gama de puntas diferentes según se requiera. Además de manijas de anillo, otros diseños están disponibles, incluyendo por un mango con resorte que funciona como el gatillo de una pistola, así como una gama de mangos multifuncionales.

¿Cuáles son algunas de las características especiales de diseño?

En situaciones en las que la posición del tejido sujetado debe ser mantenida durante períodos prolongados, la capacidad de bloqueo de las mordazas del instrumento puede ayudar a reducir la fatiga de la mano, por lo tanto, la mayoría de las pinzas intestinales están equipados con algún tipo de mecanismo de bloqueo, generalmente operado por medio de una palanca situada en el mango del instrumento. Los mecanismos de trinquete, que permiten que las mordazas se puedan bloquear en una gama de posiciones diferentes, dependiendo de la cantidad de presión requerida, son los más comunes, aunque otros diseños están disponibles. Algunos diseños de instrumentos permiten 360º rotación de la punta de agarre a través de una rueda o un botón situado en el mango. Este generalmente se coloca en la parte superior del instrumento, donde el mango se une el eje, de manera que puede ser manipulada por el pulgar. Un puerto de lavado para la limpieza accesible del hueco interno del eje también se puede incorporar en la parte superior del mango.

Consideraciones para la manipulación de los tejidos durante la cirugía laparoscópica

Se considera que el tejido intestinal es una de las más delicados del cuerpo humano, por lo que es esencial que la punta de agarre es capaz de ofrecer un agarre seguro, sin ejercer una presión excesiva. Varios tipos de mordazas o mandíbulas están disponibles, incluyendo tipos rectos o acampanados, traumáticos o no traumáticos, simples o de doble acción, y fenestrados o sólidos. Las pinzas intestinales siempre deben ser de diseño atraumático, es decir, con acabados romos en lugar de extremos puntiagudos, diseñados para ejercer una sujeción firme pero suave en el tejido intestinal. Los de tipo simple, con una mordaza fija y otra móvil, pueden ofrecer una mayor presión que las mandíbulas de doble acción, pero ofrecen una abertura más pequeña en la que pinzar el tejido. Los diseños no fenestrados tienen mandíbulas sólidas, basándose en la fricción para mantener el tejido en su lugar. Los diseños fenestrados incorporan un área abierta o ventana en una o ambas mordazas, haciéndolos más ligeros, y, teóricamente, ofreciendo un agarre más seguro que la fricción por sí solo, atrapando una porción de tejido dentro de la ventana. En ambos casos, las grandes mordazas ofrecen una mayor fricción, y por lo tanto un mejor agarre. Las superficies interiores de las mordazas pueden ser perfiladas con ondas, dientes, los hemisferios salientes o nervaduras transversales de sierra, con el fin de mejorar aún más las características de agarre. Las de nervaduras dentadas ofrecen la ventaja de trabajar en una gama de planos, mientras que un perfil ondulado es efectivo sólo en el plano perpendicular a la dirección de las ondas.

¿Cómo pueden las pinzas laparoscópicas causar daño?

Manejar las pinzas intestinales requiere práctica y habilidad, porque las puntas de las pinzas son pequeñas y la presión en las puntas se magnifica, la presión excesiva puede conducir a daños en los tejidos y demasiada poca presión puede causar que el tejido se deslice fuera de la pinza. Las técnicas mínimamente invasivas pueden privar a los cirujanos de la retroalimentación táctil, percepción de la profundidad y de la coordinación mano-ojo a su disposición durante los procedimientos abiertos, por lo que es mucho más difícil determinar la cantidad de fuerza a aplicar.

Pinzas robóticas con falta de retroalimentación háptica

Sujetar el tejido requiere una comprensión de la fuerza aplicada por unidad de área. Hay muchas señales diferentes que el cirujano utiliza con el fin de entender cómo se gira la punta del instrumento que está agarrando el tejido. “Háptica” se refiere al sentido del tacto y con los sistemas robóticos se aplica a la tecnología de retroalimentación táctil. El robot cuenta actualmente con retroalimentación háptica limitada por lo que el cirujano debe confiar en señales visuales, tales como deformación del tejido y el estiramiento.Sujetar el tejido requiere una comprensión de la fuerza aplicada por unidad de área. Hay muchas señales diferentes que el cirujano utiliza con el fin de entender cómo se gira la punta del instrumento que está agarrando el tejido. “Háptica” se refiere al sentido del tacto y con los sistemas robóticos se aplica a la tecnología de retroalimentación táctil. El robot cuenta actualmente con retroalimentación háptica limitada por lo que el cirujano debe confiar en señales visuales, tales como deformación del tejido y el estiramiento.

Esto es aún más que un problema cuando se utilizan pinzas de cirugía robótica, o durante el entrenamiento laparoscópico con realidad virtual. Un buen mecanismo de retroalimentación de fuerza es esencial. En los procedimientos manuales que esto puede tomar la forma de una disposición mecánica de los cables tensores ​​y poleas que corren entre las mordazas del instrumento y el mango. La realidad virtual o los sistemas robóticos pueden incorporar tecnología háptica, donde los sensores de fuerza integrados en la punta del instrumento se pueden utilizar para proporcionar al cirujano una retroalimentación táctil a través de varios medios incluyendo almohadillas de vibración situados en el mango, o un agarre cilindro que gira para indicar la presión que más se requiere.

La cirugía por orificios naturales limitada por una plataforma estable

La Cirugía Endoscópica Transluminal por Orificios Naturales  (NOTES, acrónimo en inglés) está entrando lentamente en el arsenal médico como una alternativa viable para algunos procedimientos. Manipular el tejido es una limitación de la tecnología actual. Mientras que las puntas de las pinzas pueden ejercer la fuerza suficiente en un área particular para agarrar un pedazo de tejido, es difícil de maniobrar con dicho tejido de una manera precisa y con un trauma mínimo.La Cirugía Endoscópica Transluminal por Orificios Naturales (NOTES, acrónimo en inglés) está entrando lentamente en el arsenal médico como una alternativa viable para algunos procedimientos. Manipular el tejido es una limitación de la tecnología actual. Mientras que las puntas de las pinzas pueden ejercer la fuerza suficiente en un área particular para agarrar un pedazo de tejido, es difícil de maniobrar con dicho tejido de una manera precisa y con un trauma mínimo.