Malla Quirúrgica y Laparoscopia

 

Malla Quirúrgica y Laparoscopia

La malla quirúrgica es un material de tejido estéril diseñado para la implantación permanente en el cuerpo durante los procedimientos abiertos o laparoscópicos. Una amplia gama de implantes de malla están disponibles, con dos funciones principales: estabilizar y reforzar defectos de tejidos blandos, y para actuar como un cabestrillo para apoyar órganos ​​y vísceras prolapsados. En aplicaciones de reparación de tejido, la malla sirve para reforzar mecánicamente la zona debilitada mientras al mismo tiempo promociona la estabilidad a largo plazo, al actuar como un andamio para el crecimiento de nuevo tejido. Es más comúnmente utilizado en el prolapso de órganos pélvicos (POP), incontinencia urinaria de esfuerzo (SI) y las reparaciones de hernias.

Las mallas quirúrgicas tienen diferentes formas para diferentes propósitos

Son considerados como posibles candidatos para la cirugía bariátrica los pacientes que tienen un IMC superior a 40, o con un IMC de 35 o más personas que también sufren de enfermedades graves susceptibles de sanar con la pérdida de pesoSon considerados como posibles candidatos para la cirugía bariátrica los pacientes que tienen un IMC superior a 40, o con un IMC de 35 o más personas que también sufren de enfermedades graves susceptibles de sanar con la pérdida de peso

Antecedentes del desarrollo de la malla quirúrgica

Las estructuras tipo malla, tejidas a partir de los materiales de sutura del momento, o formadas a partir de materiales orgánicos tales como los tendones animales, han sido utilizadas en reparaciones quirúrgicas durante más de un siglo. Sin embargo, no fue hasta el desarrollo de la malla de polímero sintético cuando estas técnicas fueron adoptadas ampliamente. El uso de una malla de nylon para la reparación de la hernia fue descrito por primera vez por los cirujanos franceses Acquaviva y Bourret en 1948, y fue seguido por la introducción de productos de polipropileno en la década de 1960. A finales de esa década, los cirujanos habían comenzado a utilizar malla de hernia para POP y reparaciones SI. La FDA concedió la aprobación para la primera malla diseñado específicamente para la reparación de la SI en la década de 1990, seguido de un producto dedicado para la malla POP en 2002. Hoy se estima que en más de 1 millón mallas se insertan en todo el mundo cada año.

Forma especializada de malla quirúrgica

Las mallas se pueden suministrar en láminas circulares, ovales, elípticas, y rectangulares, disponibles en una gama de tamaños que pueden ser utilizadas en su totalidad o cortadas a medida según sea necesario. También están disponibles en formas precortadas, como en forma de Y para la reparación de POP o diseños con aberturas para dar cabida a las especificidades anatómicas, como el cordón espermático en la reparación de hernias; de esta forma, se consigue ahorro de tiempo, reducción de residuos, y la seguridad de que los bordes de la prótesis estén correctamente sellados. Los tapones de malla plisada o en forma de cono y formas tridimensionales curvadas anatómicamente generalmente sólo son adecuados para su uso en los procedimientos abiertos, ya que no puede ser comprimidos suficientemente para caber a través de los estrechos puntos de entrada laparoscópicos.

La malla laparoscópica debe comprimirse para su inserción

Mientras que la malla utilizada para la reparación laparoscópica es muy similar a la malla que se utiliza en la reparación abierta, hay algunas diferencias de diseño. La malla laparoscópica debe ser fácil de insertar a través de un trocar. También debe ser fácil de manipular y fijar en el interior del cuerpo humano. Una limitación de la malla biológica en la reparación laparoscópica de hernia es que el espesor requerido para una reparación duradera hace muy difícil la fijación con dispositivos habituales de fijación laparoscópicos.Mientras que la malla utilizada para la reparación laparoscópica es muy similar a la malla que se utiliza en la reparación abierta, hay algunas diferencias de diseño. La malla laparoscópica debe ser fácil de insertar a través de un trocar. También debe ser fácil de manipular y fijar en el interior del cuerpo humano. Una limitación de la malla biológica en la reparación laparoscópica de hernia es que el espesor requerido para una reparación duradera hace muy difícil la fijación con dispositivos habituales de fijación laparoscópicos.

Categorizaciones diferentes de mallas

Las mallas pueden clasificarse en términos de peso, tamaño de poros, material, tipo de fibra y flexibilidad. Las mallas de peso elevado tienden a formar una placa de cicatriz densa y son más adecuadas para aplicaciones en las que la estabilidad mecánica es un factor. Las mallas ligeras se forman a partir de fibras delgadas y están diseñadas para flexionarse con el movimiento fisiológico normal. Estas forman una cicatriz flexible y pueden causar menos molestias que las mallas de peso elevado. Las fibras pueden ser de monofilamento o multifilamento, y los huecos entre las fibras, conocidos como poros, pueden variar en función del diseño. En general, un tamaño de poro más pequeño reduce la capacidad de la malla para ser incorporada en los propios tejidos del cuerpo, lo que puede ser una cualidad deseable si la malla es para ser utilizada en todo el tejido delicado del intestino, para evitar adherencias indeseables. Las mallas del mismo material pueden diferir entre fabricantes en términos de peso, flexibilidad, contracción y potencial para la formación de adherencias.

Diferentes materiales utilizados para las mallas

Las mallas de polipropileno, que comprenden una red de fibras de monofilamento con poros grandes en el medio, es uno de los materiales más utilizados. Se incorporan fácilmente en el tejido circundante, por lo tanto son las más adecuadas para el uso en áreas donde no entran en contacto con las vísceras abdominales, ya que de otro modo pueden formar adherencias densas que son difíciles de eliminar. Aunque es más inerte y resistente a la contracción que otros materiales, el polipropileno puede someterse a oxidación dentro del cuerpo, dando lugar a una pérdida de fuerza con el tiempo. Las mallas de polipropileno también están disponibles incorporando varios revestimientos, incluyendo el titanio, que puede ofrecer una mejor biocompatibilidad, y el hidrogel absorbible, que se utiliza para minimizar las adherencias.

La malla de poliéster muestra una mayor contracción que otros tipos pero se incorpora bien y está disponible en una gama de revestimientos reabsorbibles a base de colágeno que protegen el tejido intestinal de las adherencias, disolviéndose dentro en un periodo de 10 a 15 días a medida que se incorpora el componente de poliéster.

La malla de ePTFE (politetrafluoroetileno expandido) es una malla suave, flexible y microporosa que fue introducida por primera vez en 1970. El reducido tamaño de poro de menos de 10 micrómetros impide el crecimiento celular y fibroso, de tal forma que la integración es pobre en comparación con otros materiales, pero las adherencias son también menos frecuentes. El material es relativamente opaco, por lo que es difícil de visualizar las estructuras al otro lado de la malla durante la cirugía, aunque están disponibles versiones con poros más grandes para una mejor visualización. Las versiones de poros grandes y pequeños también se pueden combinar para formar un material de doble capa que fomenta el crecimiento del tejido en un lado y limita la aparición de adherencias en el otro.

¿Cuando es preferible el uso de la malla biológica?

Las mallas biológicas, derivadas de tejidos animales tales como la piel de porcino o pericardio bovino, pueden ser una alternativa útil a los tejidos sintéticos en determinadas circunstancias. Tales productos son caros, y puede estirarse hacia fuera con el tiempo, pero ofrecen una reducción significativa en la susceptibilidad a la infección con respecto a los productos sintéticos, y como tales, son una importante adición al arsenal quirúrgico. La malla biológica no es superior a la malla sintética cuando se utiliza en un ambiente estéril y es por lo tanto es sólo preferible a la malla sintética en los campos infectados. También se ha desarrollado una malla absorbible totalmente sintética de larga duración, fabricada con una combinación de fibras de absorción rápida y lenta. Ofreciendo ventajas teóricas similares a los verdaderas mallas biológicas, este producto todavía no está disponible comercialmente.

Consideraciones especiales de diseño para la laparoscopia

Entre los requisitos específicos de malla laparoscópica encontramos que debe ser lo suficientemente flexible para ajustarse a través de un puerto de acceso estrecho para la introducción en la cavidad abdominal, pero volver fácilmente a su forma requerida en la zona quirúrgica. La malla puede ser enrollada o plegada hacia arriba con el fin de encajar a través del puerto, y están disponibles versiones que se pueden extraer en un pliegue de tipo acordeón tirando de los tramos de sutura a través de la malla tejida. Algunos mallas están térmicamente recocidas para evitar que la tela se encrespe hasta durante un procedimiento. Las herramientas personalizadas puede ser suministradas para facilitar la inserción laparoscópica y la manipulación del producto de una malla en particular, y algunos productos también están equipados con sistemas de posicionamiento extraíbles que pueden ser expandidos una vez que la malla ha pasado a través del puerto con el fin de mantenerlo en su lugar durante la fijación.

Métodos de fijación de la malla durante la laparoscopia

Además de la sutura, existen diversos métodos de sujeción de la malla dentro de la ubicación requerida. Las grapadoras fueron algunos de los primeros dispositivos de fijación de malla que se introdujeron para su uso laparoscópico. Funcionaban de una manera similar a las grapadoras de piel, pero tienen una punta de articulación para facilitar la colocación de grapas en una gama de ángulos. Otros métodos de fijación incluyen clavos permanentes o absorbibles que se atornillan en el tejido a través de la malla, y adhesivos tales como cola de fibrina.