Cuestiones relativas al Seguro Médico y pago de la Cirugía

Cuestiones relativas al Seguro Médico y pago de la CirugíaLos planes de seguros en los que participa el Dr. Belsley se encuentran en constante evolución. Por desgracia, no estamos en condiciones de ofrecer una lista a causa de la rápida evolución del entorno de la asistencia sanitaria y los seguros. El Dr. Belsley participa en muchos de los planes principales. Por favor, no dude en llamar a nuestro consultorio si usted observa alguna incongruencia con la información que le proporciona su proveedor de seguros. Por favor, recuerde también que muchos de los planes de seguros requieren una derivación de consulta de su médico de Atención Primaria.

Manejando el Seguro Médico

Muchas personas encuentran que tratar con las compañías de seguros de salud es una experiencia intimidante y ni siquiera está seguro de cómo empezar. Si usted está pensando en la cirugía bariátrica, considere lo siguiente: Lea su Certificado de Cobertura (COC). Un Certificado de Cobertura describe su póliza de seguro en detalle, incluyendo lo que cubre y lo que excluye.

Apelando una Denegación

Lea y comprenda su Póliza 

La póliza es un contrato legal, por lo que debe entender sus derechos y responsabilidades. Esta mostrará una lista de los beneficios que la compañía de seguros cubre y no cubre. Si algo no está claro, consiga una clarificación por parte de su agente o compañía de seguros. Si usted está asegurado por una póliza de grupo a través de un empleador, usted recibirá un certificado de cobertura. El certificado de cobertura listará los beneficios, así como sus derechos y responsabilidades. Conozca qué servicios requieren autorización previa al tratamiento o servicio que desea obtener. La falta a la hora de obtener autorización previa dará lugar muy probablemente a una denegación. Los servicios que habitualmente requieren autorización previa incluyen procedimientos como la cirugía electiva y las resonancias magnéticas.

Qué hacer si se rechaza una reclamación durante el tratamiento

Comuníquese con su compañía de seguros inmediatamente. Tome notas de todas las conversaciones. Incluya el nombre de la persona con la que usted habla y la fecha y hora de la conversación. Escuche atentamente y tome nota de las respuestas que obtenga. Además, revise su póliza o certificado de cobertura para determinar su recurso de apelación o de sus derechos de reclamación. Tome nota de los plazos en los que debe apelar una decisión. Asegúrese de que no excederse de los plazos previstos.

Sea perseverante

A veces, un simple error puede haber causado la denegación. Un error de facturación o tal vez la introducción de un código incorrecto. Este tipo de error a menudo se puede solucionar con rapidez. Si, después de su conversación inicial con la empresa, su reclamación es rechazada, ser perseverante.

Las aseguradoras y las organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO’s) están obligadas por ley a proporcionar una explicación de beneficios (EOB) por escrito que debe incluir una explicación específica de cualquier denegación, reducción o otra razón para no ofrecer un reembolso completo. La explicación de beneficios también debe incluir un número de teléfono o dirección en la que un asegurado puede obtener información sobre cómo presentar una apelación. La apelación debe ser presentada tan pronto como sea posible; no deje pasar el tiempo, ya que hay plazos específicos dentro de los cuales se debe presentar un recurso de apelación.

Qué hacer si una aseguradora continúa denegando una reclamación

Por lo general, primero debe presentar una carta a la empresa solicitando que su reclamación sea examinada de nuevo, exponiendo las razones específicas por las que cree que dicha reclamación debe ser abonada. Sea lo más detallado posible, explicando por qué es necesario  su tratamiento o medicamento. Llegue a un acuerdo con su proveedor de atención médica para tener registros médicos, radiografías o resultados de laboratorio para enviarlos a la aseguradora para apoyar su posición. Asegúrese de guardar una copia de todo esto para sus archivos. Su compañía de seguros debe responder, indicándole los pasos a seguir en el proceso.

Conozca sus derechos

Si una aseguradora sanitaria niega o limita un servicio médico porque considere que éste es experimental, de investigación o no es médicamente necesario, tiene derecho a apelar la decisión. Solicite a la aseguradora realice una apelación interna para reconsiderar su decisión. Si no está de acuerdo con el resultado, póngase en contacto con el Departamento de Seguros y solicite una apelación externa realizada por un profesional médico no afiliado a la aseguradora. Normalmente, usted debe solicitar una apelación externa dentro de un cierto período de tiempo, con un límite más o menos de 45 días desde la decisión de la aseguradora respecto a la apelación interna. El Departamento de Seguros podrá revisar su solicitud para una apelación externa dentro de un cierto número de días hábiles y, si la solicitud reúne los requisitos y está completa, asignará un agente de apelación externa para revisar el caso. Se tomará una decisión. Existen disposiciones que permiten una apelación acelerada si los servicios no han sido proporcionados todavía, y si el retraso en el suministro de estos plantean una amenaza inminente o grave para la salud del paciente.

Cuestiones concernientes a la Cirugía Bariátrica

Tanto si usted tiene seguro de salud como si opta por pagar con recursos propios, tendrá que preparar documentación detallada por escrito. La documentación es muy importante y debe incluir todo, desde el historial de dietas a sus condiciones de comorbilidad; esta información será de gran utilidad. Escriba su historial de pérdida de peso. Vaya tan lejos como sea posible e incluya las dietas y los programas de ejercicios. Si es posible, reúna los recibos de afiliación en gimnasios y programas de pérdida de peso.

Documente evidencias de un estilo de vida saludable

Documente evidencias de un estilo de vida saludableMientras que algunas compañías de seguros requieren terminantemente que usted participe en un programa médico supervisado de pérdida de peso, otras compañías pueden ser un poco más tolerantes. Si usted puede documentar prácticas de ejercicio regular y programas de dieta, junto con visitas regulares al consultorio de su médico de atención primaria, a veces esto puede ser suficiente. Recuerde que usted es el que paga su prima de seguro y, a veces de su empresa estará dispuesta a hablar con usted acerca de sus reglas.

Guarde la documentación en curso acerca de: intentos previos de pérdida de peso incluyendo dietas bajo supervisión médica, los programas de pérdida de peso, y afiliaciones en gimnasios, las condiciones de comorbilidad, los medicamentos actuales, las visitas a profesionales de la salud para las cuestiones relacionadas con la obesidad y cómo la obesidad mórbida afecta a su calidad de vida.

Si la compañía de seguros rechaza su solicitud de la cirugía bariátrica, es posible que pueda apelar dicha decisión. Usted puede comenzar escribiendo una descripción de cómo la obesidad mórbida disminuye su calidad de vida. Asegúrese de incluir detalles tales como dificultad para caminar, socializar o mantener la higiene personal. Esta documentación puede ser útil para su programa bariátrico y para la compañía de seguro sanitaria.

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