Hernias Paraesofágicas

Una hernia aparece cuando una parte interna del cuerpo presiona en un área donde no le pertenece. El hiato es una abertura normal en el músculo que separa la cavidad torácica del abdomen, que se mueve hacia arriba y hacia abajo con la respiración. Aunque el hiato es una abertura normal, hay ocasiones en que se aumenta la apertura y el estómago u otros órganos pueden deslizarse en el interior del pecho. Esta situación de apertura anormalmente grande se ​​denomina una hernia hiatal, o hernia de hiato.

Las hernias paraesofágicas representan sólo el 5% de todas las hernias hiatales. Una hernia paraesofágica es un tipo de hernia de hiato en donde la unión del estómago y el esófago permanece en su lugar, pero una parte del estómago es apretada hacia arriba en el pecho al lado del esófago.

¿Cuáles son los síntomas de una hernia paraesofágica?

Una gran proporción de pacientes con una hernia paraesofágica son asintomáticos. Esto significa que no tienen ningún síntoma, o que sus quejas son tan pequeñas que es difícil asociar dichas quejas con el problema fisiológico de la hernia. Los síntomas pueden incluir un vago malestar en la parte superior del estómago o en la parte inferior del pecho, conocidas respectivamente como las regiones epigástrica y subesternal.

Los pacientes también pueden quejarse de sentirse muy llenos después de comer, en una medida fuera de proporción respecto a la cantidad de comida que suele producir la sensación de saciedad. Las náuseas y los problemas para tragar (disfagia) también pueden producirse debido al vólvulo gástrico. El dolor de una hernia paraesofágica a veces puede ser tan severo que los pacientes pueden pensar que están sufriendo un ataque al corazón.

Cuando una hernia de hiato es grande, las partes de los intestinos que no son el estómago pueden invadir la cavidad torácica. Estos órganos pueden comprimir el tejido pulmonar que está destinado a ocupar ese mismo espacio provocando complicaciones pulmonares. Los problemas pulmonares incluyen la neumonía recurrente o infecciones. La compresión crónica puede causar una enfermedad conocida como atelectasia, en la que el pulmón no se expande adecuadamente. Si la hernia es muy grande puede producirse a veces dificultades para respirar o disnea.

 

Si tengo GERD ¿eso significa que tengo una hernia paraesofágica?

A menudo, los pacientes con hernia de hiato también padecen acidez estomacal o GERD. Aunque parece que hay un vínculo, una enfermedad no siempre causa la otra y la gravedad del GERD no significa necesariamente que exista una hernia. Muchas personas también sufren la enfermedad de reflujo gastroesofágico sin tener una hernia hiatal.

¿Son las hernias paraesofágica peligrosas?

Aunque las hernias paraesofágicas son menos comunes, son más preocupantes. Debido a que el esófago y la parte del estómago permanecen en sus ubicaciones normales, la porción herniada del estómago que presiona a través del hiato puede tener bloqueada una parte de su suministro de sangre. Esta enfermedad se conoce como el encarcelamiento con estrangulación.

Cuando el flujo sanguíneo se ve comprometido, pueden producirse necrosis y perforaciones; la tasa de mortalidad en esta fase se acerca al 50%. La presión crónica y la torsión del estómago también pueden causar irritación severa de la mucosa del estómago como consecuencia de una hemorragia intestinal. El sangrado, aunque poco frecuente, se produce como resultado de una úlcera gástrica, gastritis, erosiones (lesiones de Cameron) dentro de la bolsa de hernia encarcelada.

¿Qué produce una hernia paraesofágica?

La mayoría de las veces, la causa no es conocida. Algunos expertos sospechan que el aumento de la presión en el abdomen por toser, hacer esfuerzos durante la defecación, el embarazo y el parto, o el aumento de peso puede contribuir al desarrollo de una hernia hiatal. El estrés repetitivo de la deglución así como la asociación de este con el esfuerzo abdominal y episodios de vómito sujeta las membranas que hacen sufrir un desgaste sustancial al hiato, convirtiendo a este en posible objetivo de la degeneración relacionada con la edad.

Otra posible fuente de tensión en las membranas es la continua contracción del músculo esofágico inducido por el reflujo gastroesofágico y la acidificación de la mucosa. Además de una mayor incidencia en personas mayores de cincuenta años, las hernias de hiato también ocurren con más frecuencia en las personas con sobrepeso (especialmente las mujeres) y los fumadores.

Diagnóstico

Una hernia hiatal puede ser diagnosticada con un estudio especializado de rayos X que permite la visualización del esófago (esofagografía) o con endoscopia. Las hernias paraesofágicas se diagnostican mejor con una ingestión de bario, aunque su presencia es sugerida normalmente por una endoscopia que se realiza rutinariamente por síntomas no relacionados. En los casos de hernia paraesofágica se ven afectados otros órganos aparte del estómago; el diagnóstico definitivo se establece con CT o MRI.

Una radiografía de tórax en posición vertical puede ser diagnóstica, revelando un nivel hidroaéreo retrocardiaco dentro de una hernia paraesofágica o un estómago intratorácico. Las series de bario en el gastrointestinal superior establecen el diagnóstico con mayor precisión y ayudan a distinguir un deslizamiento de una hernia paraesofágica.

La endoscopia superior se utiliza para diagnosticar complicaciones como la esofagitis erosiva, la úlcera, el esófago de Barrett y / o tumores. Una hernia hiatal es confirmada por endoscopia a través las vistas retroflexivas dentro del estómago. Las pruebas preoperatorias generalmente abarcarán la manometría esofágica para la evaluación de los trastornos de la motilidad esofágica, la medición de la peristalsis del cuerpo esofágico así como la medición de la posición, longitud y presión del esfínter esofágico inferior.

Tratamiento Quirúrgico

Tradicionalmente la mayoría de los cirujanos cree que todas las hernias paraesofágicas deben corregirse electivamente en el diagnóstico, independientemente de los síntomas, para prevenir el desarrollo de complicaciones y para evitar el riesgo de la cirugía de emergencia y una mortalidad muy alta asociada con las hernias paraesofágicas estranguladas. Sin embargo, la evidencia reciente sugiere que el manejo no operatorio de los pacientes asintomáticos podría ser una alternativa razonable.

La reparación quirúrgica de la hernia paraesofágica se recomienda generalmente para los pacientes sintomáticos; sin embargo, la estrategia operativa sigue siendo motivo de debate, y no hay una sola técnica uniforme que garantice el éxito a largo plazo. Hay varias controversias relativas a la reparación laparoscópica / robótica de hernias de hiato paraesofágicas. Estas abarcan la necesidad de extirpar el saco de la hernia, la mejor técnica para cerrar el diafragma (qué tipo de malla, o si no usar ninguna malla en absoluto), el requisito de un procedimiento antirreflujo, y la necesidad de realizar una gastropexia (fijación del estómago a el diafragma). La tasa de recurrencia reportada para la reparación laparoscópica / robótica varía ampliamente dependiendo de la utilización secuencial de los estudios contrastados de las radiografías postoperatorias .

¿Qué esperar?

Tradicionalmente la mayoría de los cirujanos cree que todas las hernias paraesofágicas deben corregirse electivamente en el diagnóstico, independientemente de los síntomas, para prevenir el desarrollo de complicaciones y para evitar el riesgo de la cirugía de emergencia y una mortalidad muy alta asociada con las hernias paraesofágicas estranguladas. Sin embargo, la evidencia reciente sugiere que el manejo no operatorio de los pacientes asintomáticos podría ser una alternativa razonable.

El Dr. Belsley realiza la reparación de la hernia paraesofágica con una combinación de tecnología laparoscópica y robótica con el fin de asegurar la mejor técnica de fijación de la malla al defecto del diafragma. El procedimiento antirreflujo está determinado por la necesidad intraoperatoria para desplazar la unión gastroesofágica durante la reducción de la hernia, así como por los estudios preoperatorios. Se utiliza típicamente una malla aloinjerto para reforzar la reparación en función del tamaño del defecto. Los pacientes suelen permanecer en el hospital durante uno o dos días y luego vuelven a casa con una dieta blanda durante las siguientes dos semanas.